Régénération tissulaire induite : les protéines dérivées de la matrice amélaire

II.4.1. Présentation

Les protéines dérivées de la matrice amélaire appartiennent à la famille des facteurs de croissance ; elles contiennent des amélogénines et des protéines dérivées de bourgeons dentaires porcins. Pendant le développement fœtal, les protéines de la matrice amélaire sont sécrétées et déposées temporairement sur les surfaces radiculaires par les cellules de la gaine de Hertwig, elles sont ainsi essentielles à la formation du cément acellulaire et le développement du ligament parodontal et de l’os alvéolaire. (35)

Ces protéines dérivées de la matrice amélaire (DMA) sont commercialisées sous la forme du produit Emdogain®_{, il se présente sous forme de gel, son application est simple et son}

utilisation en chirurgie régénérative est devenue incontournable au cours des 20 dernières années.

II.4.2. Etudes in vitro

Une étude menée par Van Der Pauw (43) s’intéresse aux mécanismes d’action des DMA. En culture, les effets des DMA sont étudiés d’une part sur le ligament parodontal et d’autre part sur les fibroblastes gingivaux ; on mesure les propriétés d’attachement, l’expression de la phosphatase alcaline, la libération du facteur de croissance TGF β1, et leur taux de prolifération. Les résultats de cette analyse montrent :

- au niveau du ligament parodontal : une fixation et une propagation importante dans les 24 heures ; une expression de l’activité de la phosphatase alcaline significativement augmentée ; un taux de libération de TGF β1 élevé

- au niveau des fibroblastes : une fixation sur les DMA et peu de propagation ; une expression de la phosphatase alcaline augmentée ; un taux de libération élevé de TGF β1

L’étude conclut que la réponse aux DMA est différente selon le type cellulaire : la réponse plus rapide des cellules du ligament parodontale explique la cicatrisation parodontale. Les DMA auraient donc un effet favorisant l’action régénératrice des cellules du ligament parodontal.

Les cellules du ligament parodontal ont la faculté de se différencier en 3 groupes de cellules : les fibroblastes, les cellules progénitrices aux phénotypes cémentoblastes et les ostéoblastes. L’utilisation des protéines amélaires entraînerait une synthèse, une mitogénèse et une différenciation cellulaire à l’origine de la formation de cémentoblastes et le dépôt d’un néo-cément. De même les DMA stimulent la prolifération d’ostéoblastes, et ont donc un rôle de stimulation osseuse.

A l’inverse Kawase (44) prouve que le facteur TGF β1 exprimé lors de la mise en place de DMA a un effet inhibiteur de la prolifération des cellules épithéliales.

Les DMA ont donc un rôle d’exclusion cellulaire en inhibant les cellules épithéliales et favorisant les cellules du ligament parodontal : on appelle ça de la régénération tissulaire induite. Ceci rentre dans le champ d’application de la régénération tissulaire guidée mais sans barrière mécanique.

De plus une récente étude (45) essaie d’identifier les changements dans la microflore parodontale après traitement par DMA. De façon prévisible la flore microbiologique sous gingivale est modifiée : on note une diminution d’agents pathogènes et l’augmentation d’agents commensales.

II.4.3. Etudes chez l’animal et chez l’homme: résultats histologiques et cliniques

A la fin des années 90, des études (46) mettent en valeur l'idée que les protéines dérivées de la matrice de l'émail (DMA) sont impliquées dans la formation de nouveau cément acellulaire, d’un nouveau ligament parodontal et d’un nouvel os alvéolaire.

Une étude de Tonetti et al. (47) démontre l’efficacité des DMA en terme de gain d’attache clinique et de réduction de profondeur de poche.

Une méta-analyse de 2004 (48) qui regroupe 28 études (études in vitro ; in vivo, rapports de cas humains, essais comparatifs et résultats histologiques) comprenant au total 955 défauts intra-osseux évalue l’effet des DMA. Les conclusions de cette méta-analyse sont : - des résultats en termes de gain d’attache clinique et de réduction de la profondeur de poche significativement meilleurs que les résultats obtenus avec chirurgie de débridement seule ou avec régénération tissulaire guidée.

- histologiquement, la régénération tissulaire guidée est plus prévisible que les DMA sur la formation osseuse et cémentaire

- il n’y a aucun avantage à combiner RTG et DMA

- l’efficacité des DMA est prouvée dans le traitement des lésions intra-osseuses.

II.4.4. Indications

Dans un article (35), Trombelli regroupe toutes les revues systématiques et articles concernant les comblements osseux, la régénération tissulaire guidée et l’application des DMA afin de mieux déterminer leurs actions respective. A propos des DMA, les remarques des revues systématiques concluent :

- l’application des DMA a entraîné des améliorations statistiquement significatives des niveaux d’attache clinique ; réduction de profondeur de sondage en comparaison avec une chirurgie de débridement seule

- une grande hétérogénéité des résultats (ils concluent qu’il n’y a aucune différence significative entre RTG et DMA, ce qui contredit la précédente méta-analyse) L’efficacité des DMA dans le traitement des lésions intra-osseuses est tout de même prouvée dans tous ces articles ; plus la lésion est profonde plus le gain d’attache est important et plus le nombre de parois résiduelles est important plus la régénération est grande : un défaut à 3 parois a 2,7 fois de plus de chances de gain d’attache clinique qu’un défaut à 1 paroi. (25)

Les indications de l’utilisation des DMA seuls sont donc :

 Défauts intra-osseux à 3 parois

 Lésions inter-radiculaires de classe II

Il faut savoir que l’anatomie radiculaire et la morphologie des défauts osseux influencent la réponse clinique (49). Les résultats des études sont contrastés, certaines montrent une réduction du nombre de furcation par rapport à un débridement par lambeau (50), une autre étude (51) montre une évolution des atteintes de furcation de classe II en classe I mais sans régénération complète.