II. PRINCIPES DE TRAITEMENT ACTUELS
II.3. Les comblements osseux
II.3.1. Définitions
Les techniques de régénération de l’os alvéolaire sont basées sur les trois possibilités de néoformation osseuse :
L’ostéogénèse: il s’agit de la croissance osseuse à partir de cellules vivantes et présentes au sein du greffon (32), celui-ci contient des ostéoblastes et pré- ostéoblastes ainsi que des facteurs de croissance ostéogéniques. L’os autogène est le seul matériau capable d’induire une ostéogénèse.
L’ostéo-conduction : c’est la croissance osseuse à la surface d'un matériau ostéo- conducteur, à partir de l'os environnant. Selon Khoury et Günzl (2006), il s’agit de la repopulation de la partie minérale, du greffon qui va servir de support aux ostéoblastes provenant du site receveur de la greffe. Un matériau ostéo- conducteur se comporte comme un support passif pour la formation osseuse en favorisant l’apposition d’un nouvel os sur ses surfaces.
On utilise comme matériau ostéo-conducteur les phosphates de calcium synthétiques : elles sont colonisées par des cellules osseuses puis vont être dégradées puis enfin remplacées par du tissu osseux. (25)
L’ostéo-induction : c'est la possibilité de néoformation osseuse à partir de cellules mésenchymateuses différenciées en cellules ostéo-compétentes sous l’influence d’agents présents dans la matrice osseuse. Cette propriété est possible grâce à la présence de facteurs ostéo-inducteurs au sein de la matrice osseuse, ces facteurs sont les protéines à faible poids moléculaires bone morphogenetic protein (BMP). Le pouvoir ostéogénique de ces BMP a été découvert par Urist, qui a introduit cette notion d’induction (33,34).
II.3.2. Etudes chez l’animal et chez l’homme : résultats histologiques et cliniques
Les matériaux de greffe osseuse pour être efficaces doivent remplir un cahier des charges: - propriétés ostéo-conductrices et/ou ostéogéniques et/ou ostéo-inductrices - rôle de mainteneur d’espace
- matériau biocompatible, non vecteur d’agents pathogènes Autogreffe
On considère les autogreffes comme la meilleure option thérapeutique en effet elles ont un potentiel ostéogénique, ostéo-conducteur et ostéo-inducteur. (35) Cependant, elles nécessitent un deuxième site opératoire : le site de prélèvement, celui-ci peut être intra- oral (tubérosités maxillaires, crêtes édentées, exostose, ramus mandibulaire) ou extra- oral.
Les premiers cas d’autogreffe publiés sont ceux de Nabers et O’Leary en 1965 (36). Selon une revue systématique de Reynolds et al. (37), une greffe autologue apporte un gain d’attache clinique et une cicatrisation osseuse statistiquement significative en comparaison avec la chirurgie de débridement seule.
Allogreffe
Ce sont des greffes osseuses d’origine humaine, os provenant de patients vivants, elles sont distribuées par des banques de tissus et sont soumises à des prérequis réglementairement opposables : l’autorisation d’établissement ; l’autorisation de procédé ; le cas échéant, l’autorisation d’importation (rapport HAS 2013 14).
Elles sont soit cryogénisées (FDBA) soit cryogénisées et déminéralisées (DFDBA). Elles sont ostéo-conductrices et ostéo-inductrices.
Xénogreffe
Ce sont les greffes d’origine animale, elles peuvent être d’origine bovine, porcine, corallienne...
Concernant les xénogreffes d’origine bovine, des études histologiques chez l’animal et des essais cliniques chez l’homme (38) ont démontré leur efficacité : le matériau possède des propriétés ostéo-conductrices et est indiqué dans les défauts intra-osseux.
Matériaux alloplastiques
Ce sont des matériaux d’origine synthétique, ils ont tous un pouvoir ostéo-conducteur grâce à leur structure ostéo-mimétique. Ils peuvent également être vecteurs de facteurs de croissance ou de cellules souches (cf. III.3).
On distingue (39) : les phosphates tricalciques bêta (dégradation très rapide du matériau ce qui fait que le rôle de mainteneur d’espace n’est pas assuré) ; hydroxyapatites (le matériau ne se dégrade pas ou trop peu) ; céramiques biphasés (hydroxyapatite et calcium phosphate HA/βTCP) ; bio-verres ; polymères comme vecteurs de facteurs de croissance.
Tous ces ciments de calcium de phosphate (CPC) constituent une avancée prometteuse pour les matériaux synthétiques. Une étude sur des chiens (40) prouve l’efficacité du CPC grâce à une cicatrisation parodontale stable (nouvelle formation os, cémentaire et nouveau ligament parodontal).
La combinaison d’un verre bio-actif et d’un phosphate de calcium injectable serait une amélioration pour la dégradation, la bio-activité, le degré d’attachement cellulaire, la prolifération et différenciation cellulaire par rapport au ciment de phosphate de calcium seul (41).
Dans un article de Trombelli et al. (35) comparant différentes procédures de chirurgie régénératrice : la RTG, les greffes de comblement osseux et les DMA ; les greffes alloplastiques permettent d’obtenir un gain d’attache clinique, une réduction de la profondeur de poche et un gain osseux statistiquement significatifs dans les traitements des lésions infra-osseuses par rapport à la chirurgie de débridement seule.
Une étude animale (42) compare le potentiel inducteur des 4 types de comblement osseux différents : un os autologue, une allogreffe (DFDBA), une xénogreffe d’origine bovine, et un matériau synthétique fabriqué à partir de phosphate de calcium bi phasique (BCP). Cette étude a été menée sur 24 rats, le potentiel ostéo-inducteur est évalué histologiquement en fonction de la formation d’os ectopique autour des particules de greffe. Les résultats montrent que :
- la xénogreffe ne présente aucune formation d’os ectopique, elle n’a donc aucun potentiel ostéo-inducteur
- l’os autogène se résorbe rapidement
- DFDBA et BCP sont capables de stimuler la formation osseuse ectopique, elles ont donc toutes deux un potentiel d’ostéo-induction.
Les conclusions de la revue systématique de Trombelli et al. (35) sur l’utilisation de greffes de comblement osseux sont :
- l’utilisation de greffe de comblement osseux (en dehors de l’acide polyactique ; non traité ici) produit un meilleur gain d’attache clinique, un meilleur comblement osseux et une plus grande réduction de profondeur de poche que la chirurgie de débridement classique.
- cependant, les résultats cliniques sont hétérogènes et varient en fonction de la technique utilisée
- l’absence d’études à long terme (suivi supérieur à 1 an) empêche de déterminer si les bons résultats se maintiennent afin d’assurer une bonne santé parodontale
II.3.3. Indications
Une méta-analyse regroupant 49 études, cherche à évaluer l’efficacité des greffes osseuses dans les défauts intra-osseux par rapport au débridement chirurgical seul (37). Les critères évalués sont le changement du niveau osseux, la profondeur de sondage, le niveau d’attache clinique, la récession gingivale, et la résorption crestale. Les conclusions de cette méta-analyse sont : l’augmentation du niveau osseux, la diminution de la perte crestale, la diminution de la profondeur de sondage des greffes osseuses par rapport aux chirurgies de débridement simples. Les greffes osseuses en combinaison avec des membranes barrières augmentent le niveau d'attache clinique et réduisent la profondeur de sondage par rapport à la greffe osseuse seule.
En résumé les greffes osseuses ont une efficacité prouvée dans le traitement des lésions infra-osseuses par rapport à la chirurgie de débridement seule.
La même méta-analyse (37) regroupe 17 études concernant les atteintes de furcation, elle montre l’efficacité statistiquement significative de l’utilisation des comblements osseux dans les atteintes de furcation de classe II.
Les meilleurs résultats sont toujours obtenus dans les défauts à morphologie la plus favorable (nombre élevé de parois). L’autogreffe prélevée dans l’os du site receveur a un meilleur pronostic que celle provenant d’un autre site. L’autogreffe est supérieure à l’allogreffe qui est supérieure à la xénogreffe.
Les indications des comblements osseux sont donc : - défauts intra-osseux à 2 ou 3 parois