Une réflexion sur la répartition des financements de la PSG devra être engagée

Si l’on considère l’ensemble de la consommation de soins et de biens médicaux, on constate que la CPS assume plus de 80 % du financement, cette part étant en recul de deux points sur la période 2010-2015, la part des ménages progressant elle d’un point. Faute d’actualisation de l’analyse des données de santé, il n’est pas possible de savoir si cette évolution s’est poursuivie. L’augmentation du ticket modérateur pour les consommations ambulatoires de 20 à 30 % en 2011 et l’instauration d’un ticket modérateur de 5 % sur les longues maladies la même année ont accru cette part (+ 21 % entre 2010 et 2011).

Évolution du financement de la CSBM de 2010 à 2015

2010 % 2011 2012 2013 2014 2015 %

CPS 53 211 83,3 % 51 528 52 229 52 539 53 497 54 175 81,2 %

Pays 3 976 6,2 % 4 255 4 409 4 818 4 158 3 963 5,9 %

État 593 0,9 % 640 686 729 747 766 1,1 %

Ménages 4 107 6,4 % 4 975 5 247 4 956 4 905 4 998 7,5 %

Autres 1 989 3,1 % 1 701 1 222 1 750 2 053 2 792 4,2 %

TOTAL 63 876 100 % 63 099 64 792 64 792 65 360 66 694 100 % CPS, calculs mission.

La mission de 2014 des inspections générales avait suggéré plusieurs mesures tendant à accroître la part de financement des dépenses de santé par les ménages, non retenues à ce stade par le gouvernement du Pays : élargissement du ticket modérateur aux dépenses hospitalières hors RSPF ; création d’un forfait hospitalier ; instauration d’une franchise sur les médicaments, les consultations médicales, les actes paramédicaux, et les transports sanitaires ; révision des taux et plafonds des indemnités journalières.

Par rapport à la métropole et à la même date, la part respective des contributeurs au financement de la CSBM est assez différente.

Graphique 22 :Répartition du financement de la CSBM en 2015

mission d’après direction de la santé de Polynésie et DREES.

L’analyse des différences ainsi retracées doit prendre en compte deux biais : la part des complémentaires, importante en France de métropole, inexistante en Polynésie⁸⁶, est financée par les ménages, avec un mécanisme assurantiel de solidarité entre les adhérents. Pour la Polynésie, la part « autres », inexistante dans les données compilées par la DREES pour la métropole, recouvre notamment le financement par la sécurité sociale des soins aux assurés non affiliés à la CPS. La part du financement « protection sociale » (CPS + sécurité sociale) est ainsi plus importante en Polynésie, alors que la part finale des ménages (complémentaires + prise en charge directe) est nettement supérieure en métropole.

Au sein de la protection sociale généralisée, le financement des prestations se répartit entre les cotisations pour 73 %, les financements budgétaires (subventions Pays et FELP, y compris l’apport de l’État) pour 25 % et autres recettes pour 2 %. Pour le RGS, la part des cotisations dans son financement est de 93,5 %, pour le RNS de 84,1 %. Le plafonnement des cotisations a eu longtemps un effet anti-redistributif marqué, qui a largement disparu avec les augmentations successives du plafond, de 3 MF CFP à 5 MF CFP (41.800 €) pour le RGS entre 2008 et 2015 ; de 1 MF CFP à 5 MF CFP pour le RNS sur la même période.

La situation de la PSG se révèle aujourd’hui moins compromise que le rapport des inspections générales de 2014, ou le rapport de la chambre territoriale des comptes de 2017 ne l’avaient en leur temps constaté. La réforme des retraites a enfin traité ce que la CTC qualifiait de « point noir » dans son rapport. La PSG a retrouvé un équilibre financier en 2017 ; les perspectives pour 2019/2021 anticipent sa prolongation ; et la réforme des retraites devrait en équilibrer les comptes jusqu’en 2027 d’après les simulations.

86 Leur absence n’est pas absolue, mais leur part dans le financement est trop marginale pour apparaître dans les comptes de la santé.

81,2

5,9 0 7,5 4,2

76,8

1,4

13,3 8,4

0 Sécurité

sociale/CPS Etat/Pays Complémentaires Ménages Autres Polynésie France

Ce rétablissement n’exonère toutefois pas d’une nécessaire réflexion sur le mode de financement de la PSG :

 d’abord parce que les hypothèses sur lesquelles est bâti ce redressement sont incertaines : la croissance économique et de l’emploi salarié seront-elles suffisantes pour assurer la progression des cotisations ? Quelle que soit la vertu des politiques conduites par le gouvernement du Pays, l’économie de la Polynésie est, de par sa taille et nonobstant l’amortisseur des financements de l’État, particulièrement sensible à la conjoncture économique mondiale ;

 ensuite parce que le champ de la protection sociale en Polynésie est encore limité. Même si l’instauration d’un minimum social ou d’une indemnisation du chômage ne sont pas d’actualité, les nombreux plans de santé publique et de solidarité en cours d’élaboration (politique familiale, personnes âgées, handicap, prévention, lutte contre les addictions etc…) ont par définition un coût significatif, qui s’ils se mettent en place impacteront les finances du Pays et/ou de la PSG. A cet égard, la mission a constaté que si l’état des lieux et les orientations de ces différents plans ont été documentés et réfléchis, il n’existe pas toujours d’analyse du coût ni de plan de financement, et encore moins de consolidation financière d’ensemble. C’est une étape indispensable aujourd’hui.

Recommandation n°8 : Préciser les modalités de mise en œuvre et chiffrer le coût de chacun des plans de santé publique et des politiques de solidarité, et l’intégrer à un document de programmation budgétaire

A partir de cette vision plus large que celle de la seule PSG d’aujourd’hui, une réflexion sur les sources de financement parait devoir être conduite.

Outre les cotisations sociales très majoritaires dans le financement du RGS et du RNS, l’instauration de la contribution de solidarité territoriale (CST) dès 1994, puis l’augmentation de son taux, a déjà mis en place un système de financement basé sur l’ensemble des revenus et destiné au financement du volet « solidarité » de la protection sociale, à l’image de la CSG en métropole. La CST est un impôt prélevé à la source sur les revenus salariés et assimilés (traitements, salaires, pensions, rentes viagères et indemnités diverses) des personnes physiques domiciliées en Polynésie. Depuis la réforme fiscale de 2013, son taux s’étage de 0,5 % pour la fraction des revenus mensuels inférieurs à 150 000 F CFP (1254 €) à 25 % pour la fraction au-delà de 2,5 MF CFP (20.908 €). La CST s’applique aussi aux revenus des professions non salariées, aux activités agricoles et assimilées, et aux revenus des capitaux mobiliers.

Alors que le coût du travail est déjà élevé en Polynésie, l’actuel gouvernement du Pays considère à juste titre que l’alourdissement des prélèvements sociaux serait contre-productif. Alors que la convention État/Pays prévoyait d’augmenter les cotisations au RGS et au RNS (pour respectivement 18,5 M€ -2,2 MdF CFP-, et 3,9 M€ -466 MF CFP), cette option a été écartée au motif de « la volonté du gouvernement de ne pas alourdir les prélèvements sociaux, et les orientations retenues dans le cadre de la réforme de la PSG (élargissement de l’assiette et fiscalisation des revenus)⁸⁷ ».

Dans un contexte de besoins et de coûts croissants, maintenir l’équilibre de la PSG actuelle sans alourdir les prélèvements sociaux est déjà exigeant. Si le Pays veut également élargir le périmètre de la solidarité, d’autres sources de financements, impôts indirects, taxes ou contribution assise sur les revenus type CST seront indispensables⁸⁸.

87 Comité de suivi de la convention octobre 2018.

88 En Nouvelle Calédonie, une contribution calédonienne de solidarité a été créée par la loi du Pays du 31 décembre 2014.

Elle s’applique aux revenus d’activité, de remplacement et de solidarité au taux de 1 %, ainsi qu’à un taux de 2 % aux

Recommandation n°9 : Engager une réflexion sur l’équilibre du financement futur de la PSG entre cotisations sociales et impositions directes ou indirectes

6.3 La perspective de création d’une branche universelle maladie impliquera