Les instruments de maîtrise de la dépense ont été mis en place

La convention État/Pays, outre les réformes spécifiques au régime de solidarité, incluaient des engagements de réformes relatives au secteur de la santé en général, reprises du rapport des inspections générales de 2014, et notamment la mise en place d’instruments de planification et d’organisation de l’offre (schéma d’organisation sanitaire, offre de moyen séjour, regroupement des établissements de santé, objectif annuel de dépenses).

Encadré 2 : Les engagements de réforme hors RSPF de la convention État/Pays

• Finaliser l’élaboration du schéma d’organisation sanitaire (5,53 M€)

• Structurer une offre de moyen séjour (NE gain non estimé)

• Organiser un pôle de santé privée (NE)

• Organiser des régies de recettes dans les hôpitaux périphériques (0,25 M€)

• Développer la chirurgie ambulatoire du CHPF (NE)

• Revoir l’organisation des gardes et astreintes du CHPF (1,8 M€)

• Contrôler les astreintes (NE)

• Revoir le tarif des gardes et astreintes (3,8 M€)

• Revoir les missions de la direction de la santé (NE)

• Regrouper les établissements de santé sous une direction unique (NE)

• Permettre les délégations de tâches aux professionnels non médicaux (NE)

• Développer la télémédecine (NE)

• Augmenter les cotisations du RGS et du RNS (18,5 M€ + 3,9 M€)

• Elargir le ticket modérateur à l’hospitalisation (0,7 M€)

• Diminuer le montant des indemnités journalières à 1,8 smic (3,7 M€)

• Définir annuellement un objectif d’évolution de dépenses (NE)

• Actualiser et harmoniser les listes des ALD pour tous les régimes (0,35 M€)

• Faire de l’abondement du fond d’amortissement de la dette sociale (FADES) une dépense prioritaire dans le budget de la Polynésie française (+ 20,1 M€ pour la CPS, charge équivalente pour le Pays)

• Mettre en place une fiscalité sur les professions jusqu’ici soumise à l’impôt sur les transactions devant être démantelé (NE)

• Adapter les modes de rémunération des professionnels de santé (6,7 M€)

• Revoir le mode de fixation des prix des médicaments (4,35 M€)

• Passer le financement du CHPF et cliniques privées à la tarification à l’activité (10,3 M€)

• Lancer une réflexion sur une baisse progressive et significative des tarifs de facturation des non ressortissants à la PSG (NE)

• Constituer une dotation d’amortissement au CHPF (+ 20 M€ pour le CHPF, charge équivalente pour le Pays)

• Réglementer les pratiques conventionnelles de la CPS (pas de gain)

• Compléter l’intervention de l’État en faveur du rétablissement financier et la pérennisation du système de santé (6 M€ non récurrent pour l’effacement de la dette AP/HP, alignement des tarifs aux assurés sociaux polynésiens sur ceux de la métropole pour les Evasans, 3 à 5 M€) Le bilan de ces engagements fait l’objet de l’annexe 4. En termes budgétaires, la mission de 2014 avait estimé à environ 63 M€ annuels⁶⁴ (7,5 MdF CFP, le principal venant de mesures sur les recettes⁶⁵) l’effet potentiel de la totalité de ces mesures. Outre que ce chiffrage ne pouvait pas être très assuré, une partie des réformes prévues est encore en cours (notamment la mise en place des outils de

64 Compte non tenu des mesures de financements de la CPS et du CHPF par le budget du Pays, et des économies non récurrentes (effacement de la dette AP/HP). Gain de l’alignement des tarifs en métropole pour les assurés polynésiens retenu à 3 M€.

65 Pour la plus significative, l’augmentation des cotisations au RGS et au RNS, le gouvernement du Pays a fait le choix de ne pas augmenter les charges des entreprises et ne l’a pas retenue.

planification et de régulation), et les effets ne se constateront qu’à moyen terme - ce qui n’est pas différent de ce qui est advenu en métropole.

La ventilation par type de fournisseurs de soins⁶⁶ des dépenses d’assurance maladie montre que la dépense hospitalière de la CPS (qu’elle fixe grâce aux dotations) a été maîtrisée sur les dernières années⁶⁷, alors que la dépense ambulatoire – directement indexée sur l’activité de soins - a plus progressé.

Évolution des principales composantes de la dépense d’assurance maladie 2013-2018 (en MF CFP)

La CPS a la maîtrise du nombre de professionnels de santé conventionnés via un système plus étendu qu’en métropole puisqu’il règlemente également l’installation des médecins. En fonction de la densité par zones (le zonage doit être revu prochainement sur l’agglomération de Tahiti, du fait de son développement), la CPS accepte ou non de conventionner les professionnels de santé, et de prendre en charge les soins qu’ils délivrent aux assurés sociaux. Le conventionnement lui assure également une maîtrise financière relative de ses dépenses ambulatoires grâce à la fixation des tarifs (CCAM, NGAP⁶⁸). Les tarifs des professionnels de santé n’ont pas évolué depuis 2014 (voir depuis 2011 pour les médecins et les infirmiers). La CPS négocie actuellement avec les syndicats de professionnels de santé la mise à jour de la NGAP (qui date de 2003) et la convergence des coefficients géographiques servant à l’établissement des tarifs. La CCAM des actes médicaux a été revu en 2018.

La CPS a donc les outils qui lui permettent de maîtriser les tarifs et les volumes des actes des professionnels de santé, mais elle rencontre les mêmes difficultés que l’assurance maladie en métropole dans ces négociations, difficultés amplifiées par la nécessité de maintenir l’attractivité du territoire vis-à-vis de professionnels de santé majoritairement non originaires de Polynésie.

Les médecins sont aujourd’hui exclusivement financés à l’acte, de même que les pharmaciens le sont sur le prix unitaire des médicaments. Il n’existe donc pas de financement spécifique de missions de santé publique, ou de rémunération sur objectifs, même si la notion de médecin traitant, de parcours de soins et de panier de soins a été introduite par la loi du Pays du 9 novembre 2017⁶⁹.

Recommandation n°5 : Faire évoluer le mode de rémunération des professionnels de santé en introduisant une part liée à l’atteinte d’objectifs de santé publique.

66 Cf. : détail dans le tableau 17.

67 Compte non tenu de la forte augmentation des tarifs pratiqués vis-à-vis des non assurés à la CPS, donc principalement de ceux qui ressortent de la sécurité sociale, cf. annexe 6.

68 CCAM : classification commune des actes médicaux. NGAP : nomenclature générale des actes professionnels.

69 La mesure avait été attaquée par le syndicat des médecins libéraux. Si le Conseil d’État a validé les réformes du parcours et du panier de soins, il a annulé les sanctions financières qui étaient prévues en cas de changement de médecin traitant.

Le gouvernement de Polynésie reprend progressivement la maîtrise des enveloppes de dépenses annuelles, fonction qui avait été de facto déléguée au conseil du RGS pendant les années d’instabilité politique et administrative. Cette reprise du contrôle se traduit par des lettres de cadrage du ministre de la Santé et de la Prévention⁷⁰, dont la dernière en date du 5 novembre 2018 fixe, à l’attention des présidents des comités de gestion et conseils d’administration, ainsi que du directeur général de la CPS, les orientations budgétaires des régimes de la protection sociale généralisée. La mission des inspections générales de 2014 avait proposé une formule plus visible dans le processus de décision, via un objectif d’évolution des dépenses de santé présenté à l’Assemblée de Polynésie lors du débat d’orientation budgétaire.

Encadré 3 : Principales mesures de la lettre de cadrage 2019 du ministre de la Santé et de la Prévention

Pour l’assurance maladie :

• Recette complémentaire par augmentation de 0,75 point de la cotisation employeur au RGS pour le risque maladie, dans la limite du plafond de 5 MF CFP.

• Maintien de la contribution de 800 MF CFP du Pays au FADES

• Taux d’évolution des dépenses de + 3,6 %

• Mise à jour par voie réglementaires des nomenclatures des actes médicaux, de biologie médicale et des professionnels

• Alignement sur les tarifs de la Sécurité sociale des soins aux ressortissants polynésiens lors d’un evasan, et initiation des modalités techniques et tarifaires pour permettre une réduction progressive des tarifs appliqués aux non ressortissants de la PSG

• Dotations globales de fonctionnement et prix de journée des établissements de santé publics et privés gelées sur les montants de 2018

• Baisse de 2 % du prix des médicaments alignée sur la métropole, et calcul du prix des médicaments sur le prix hors taxe au lieu du prix TTC

• Diminution progressive de l’avance de trésorerie de 280 MF CFP aux pharmacies

• Retour de l’affiliation des bénéficiaires de CAE (contrats d’accès à l’emploi) au RSPF pour le risque maladie

Pour l’assurance vieillesse :

• Augmentation de 0,51 point du taux de cotisation à la tranche A (de 20,85 % à 21,36 %) et augmentation du plafond de 5 000 F CFP (de 258 000 F CFP à 263 000 F CFP)

• Financement du Pays de l’allocation complémentaire de retraite pour les cotisations de -15 ans à hauteur de 2,890 MdF CFP (24,2 M€), dont 1,190 Md F CFP (9,9 M€) au titre de l’apurement du déficit.

Pour la famille :

• Modification des règles d’ordonnancement des fonds d’action sanitaire et sociale

• Maintien de la participation du Pays au RNS à hauteur de 400 MF CFP (3,35 M€).

mission à partir de ministère de la Santé et de la Prévention.

Une mesure importante de réorganisation du pilotage de l’offre de soins a consisté dans la création de l’agence de régulation de l’action sanitaire et sociale (ARASS) par arrêté du 12 octobre 2017.

70 Selon l’arrêté du 23 mai 2018, les attributions du ministre de la Santé et de la Prévention sont ainsi définies : « Il élabore, propose et met en œuvre la politique et les objectifs stratégiques du gouvernement ainsi que leur financement dans les domaines de la santé et de la protection sociale. Il planifie l’organisation de l’offre de soins publics et privés et l’offre de la prise en charge sociale et médico-sociale ainsi que l’organisation de la prévention, la gestion des professions médicales et paramédicales et participe aux actions de sécurité alimentaire sur l’ensemble de la Polynésie française. Il conçoit et développe la politique du gouvernement et les réformes en matière de protection sociale, de financement et d’équilibre des comptes sociaux, de maîtrise des dépenses de santé… ». C’est depuis l’arrêté d’attribution du ministre de la santé de 2015 que la notion d’équilibre des comptes sociaux a été introduite.

Cette agence, qui constitue un service du ministère de la santé et de la prévention, « a pour mission de proposer les stratégies de politique publique ainsi que leurs financements dans les domaines de la santé, de la famille et des solidarités, de l'action médico-sociale et de la protection sociale. Elle a également pour mission de planifier, coordonner, évaluer et contrôler leur mise en œuvre ».

L’ARASS a des responsabilités particulièrement étendues. Son bureau de la planification est chargé de concevoir les politiques publiques, de coordonner leur mise en œuvre et de les évaluer. Le bureau de l'analyse financière est chargé de définir les objectifs de dépenses dans les domaines sanitaire, social et médico-social. Le bureau de la réglementation et de l'inspection est chargé d'élaborer l'ensemble de la réglementation sanitaire et sociale et d'en contrôler l'application.

L’effectif de l’ARASS comporte 22 postes. Une partie de ses missions étaient antérieurement exercées par la direction de la santé, mais son champ est plus étendu : la montée en charge a été progressive depuis sa création et n’est pas achevée. C’est notamment l’ARASS qui prépare désormais les lettres annuelles de cadrage du ministre de la Santé et elle vérifie ex post que les budgets et dotations aux établissements de santé des régimes respectent bien les orientations et les plafonds de dépense. En cas de désaccord sur les délibérations des conseils d’administration des régimes, une deuxième lecture peut être demandée, et in fine c’est le gouvernement qui a le pouvoir de trancher le désaccord.

Le contrôle budgétaire de l’ARASS porte sur les régimes de la PSG, pas sur les opérateurs et professionnels de santé, pour lesquels la négociation, encadrée par les lettres de cadrage, relève de la CPS. Des évolutions sont souhaitables à moyen terme : l’ARASS devrait avoir un rôle accru dans l’affectation des ressources aux opérateurs de santé et participer aux négociations tarifaires avec les professionnels libéraux.

Recommandation n°6 : Renforcer le rôle de l’ARASS dans la négociation budgétaire et tarifaire avec les fournisseurs de soins

5.3 Des mesures de redressement des comptes de la branche maladie du RGS