Réentraînement à l’effort et réhabilitation respiratoire

Parmi les traitements proposés, la réhabilitation respiratoire devient incontournable dès lors que le patient présente une dyspnée ou une intolérance à l’effort malgré un traitement médicamenteux optimisé. Un rapport commun de l'European Respiratory

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Society et de l'American Respiratory Society la définissent comme « une intervention globale et individualisée, reposant sur une évaluation approfondie du patient, incluant, sans y être limitée, le réentrainement à l'effort, l'éducation, les changements de comportements visant à améliorer la santé globale physique et psychologique des personnes atteintes de maladie respiratoire chronique et à promouvoir leur adhésion à long terme à des comportements adaptés à leur état de santé » (Spruit et al. 2013). L’objectif de cette réhabilitation est principalement de favoriser la qualité de vie des patients par une augmentation des capacités d'effort et une diminution des symptômes (Ries et al. 2007). Son efficacité dans la prise en charge du patient BPCO, sur l'amélioration des capacités fonctionnelles et de la qualité de vie, est incontournable. Dans sa dernière revue de littérature sur ce sujet, la revue Cochrane, forte de ses 65 études randomisées contrôlées et 3822 patients inclus dans la méta-analyse, conclut que toute nouvelle étude comparant une prise en charge en soin conventionnel contre une réhabilitation respiratoire n'apporterait pas de controverse (McCarthy et al. 2015). Par l'amélioration des capacités fonctionnelles, cette prise en charge permet aussi de diminuer les coûts de la maladie en réduisant le nombre d’exacerbations et la durée d’hospitalisation(“Recommandations de La SPLF” 2010). Sa mise en place peut même être proposée après une exacerbation aiguë, ce qui pourrait selon certains auteurs, réduire le risque de réadmission et de mortalité (Puhan et al. 2016).

La réhabilitation respiratoire est un programme de soin pluri-disciplinaire qui comporte au moins deux fondements centrés sur le patient : une éducation thérapeutique et un réentraînement à l'effort.

Si le réentraînement à l'effort est la partie centrale de la réhabilitation, l'éducation thérapeutique va aider le patient à acquérir et consolider des compétences particulières, lui permettant de mieux comprendre sa maladie et de mieux la vivre. Elle concerne donc une multitude d'approche et de contenu, l'objectif étant de rendre le patient acteur de sa prise en charge. Elle vise donc à modifier durablement la vision du soin pour que le patient sache détecter les débuts d'une exacerbation, qu'il connaisse les effets de son traitement et le gérer, qu'il soit capable d'adapter ses mouvements en fonction des exigences de mobilité face à l'environnement qui le cerne, ou encore à accepter ou modifier la place qu'il tient dans la société (par exemple, adapter un poste de travail pour conserver un emploi, prendre conscience de ses capacités dans une structure familiale, associative ou professionnelle, …). Plutôt qu'une approche pluridisciplinaire, faisant intervenir plusieurs acteurs de santé dans leur discipline propre (diététicienne, médecin,

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psychologue, infirmière, kinésithérapeute, ergothérapeute, …), une prise en charge interdisciplinaire apporterait un bénéfice plus important pour le patient ainsi que pour l'équipe soignante (de la Tribonnière and Gagnayre 2013).

Le réentraînement à l’effort est la pierre angulaire de la réhabilitation (Ries et al. 2007; McCarthy et al. 2015), et son programme est basé sur une évaluation précise des capacités physiques du patient. Il est donc nécessaire de mesurer les capacités fonctionnelles et cardio-respiratoires. L'exploration fonctionnelle à l'exercice (EFX) permet de mesurer ces capacités, d'évaluer les risques cardiaques (pathologie cardiaque instable non encore découverte) et aide à établir les intensités cibles de l'entraînement physique. Cette épreuve d'effort (détaillée dans le chapitre "matériels et méthodes") permet de mesurer la puissance maximale du patient, mais aussi de mesurer le seuil ventilatoire et la fréquence cardiaque au seuil qui servira de base pour l'élaboration du programme de réentraînement.

Au vue de l'hétérogénéité des atteintes musculaires périphériques, le programme devra être orienté vers l'entraînement, de la force à faible et à haute intensité,de l'endurance et doit concerner les membres inférieurs mais aussi supérieurs (Ries et al. 2007; McCarthy et al. 2015; Spruit et al. 2013). Le nombre de séances nécessaire afin d'obtenir un effet substantiel est estimé à 24 (Beauchamp et al. 2011). La durée du programme est d'environ huit semaines pour une réhabilitation en ambulatoire, à raison de 3 séances hebdomadaires. Pour une réhabilitation en hospitalisation, elle est d'environ cinq semaines à raison de 5 séances hebdomadaires (Spruit et al. 2013).

L'objectif principal de ce réentraînement à l'effort est de réduire la symptomatologie des patients BPCO et de réduire l'impact de la maladie sur la qualité de vie du patient (Spruit et al. 2013). D'un point de vue ventilatoire, les exercices vont augmenter les volumes inspiratoires et diminuer l'hyperinflation dynamique, conduisant à une diminution de la dyspnée (Casaburi and Zuwallack 2009). Sur la fonction musculaire, l'entraînement permet de reculer le seuil d'apparition de la fatigue et donc augmenter la tolérance à l'effort. Certains auteurs rapportent que l'entrainement physique est plus efficace que d'autres thérapeutiques, tels que l'oxygénothérapie ou la prise de bronchodilatateurs, pour améliorer le temps d'effort [figure 31] (Meek et al. 1999).En réponse à la spirale du déconditionnement, la réhabilitation respiratoire va briser ce processus et tenter d'améliorer la qualité de vie des patients [figure 32]

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Figure 31: Représentation hypothétique des bénéfices des différentes interventions jouant sur la dyspnée. (Meek et al. 1999)

Figure 32 : spirale du déconditionnement et reconditionnement par la réhabilitation du patient BPCO (figure issue de la clinique du souffle "la solane" [www.cliniquedusouffle.com]).

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Si le nombre de séances nécessaires pour induire une adaptation suffisante semblent faire l'objet d'un consensus (Beauchamp et al. 2011), la durée totale de la réhabilitation, les intensités d'efforts à produire sont toujours le sujet d'étude. Il est reconnu que l'intensité d'entrainement est un facteur majeur pour améliorer l'endurance, non seulement pour les patients mais également pour la santé publique (Helgerud et al. 2010). Dans la pathologie respiratoire, les efforts à hautes intensités (>85% de la fréquence cardiaque maximale) soutenues sur un temps long est difficile à obtenir (Maltais et al. 1997; O'Donnell 2002), de nombreuses études essaient de trouver des stratégies afin de proposer aux patient un entraînement efficace adapté à leurs symptômes. Nous verrons les modalités de prise en charge sans aides externes, l'entrainement avec oxygène et avec héliox, l'effet de l'électrostimulation et du réentraînement des muscles respiratoires et enfin le bénéfice de l'entraînement avec une assistance respiratoire.