Question 6 : Modalités d’usage des antipsychotiques chez les patients atteints de TNC

2.6.1 Description des documents retenus

Les 3 GPC [NICE, 2016; Reus et al., 2016; CCSMH, 2014; CCSMH, 2006] et les deux conférences de consensus canadiennes précitées [Gauthier et al., 2012; CCCDTD3, 2007] ont été utilisés pour répondre à la question de recherche 6 sur les modalités d’usage des antipsychotiques chez les personnes atteintes de TNC majeurs et hébergées en établissement de soins de santé ou de soins de longue durée. Le guide du MSSS sur les approches pharmacologiques pour le traitement des SCPD a également été consulté [MSSS, 2014a] ainsi que la monographie du Risperdal®

[Janssen Inc., 2014], qui considère que la rispéridone est le seul antipsychotique à prendre par voie orale dont l’usage en traitement de courte durée pour contrôler les symptômes

d'agressivité ou les symptômes psychotiques est reconnu par Santé Canada. Afin d’extraire les recommandations relatives à l’usage PRN des antipsychotiques, trois documents extraits de la littérature grise [AHS, 2015; CMQ, 2015; Bpac^nz, 2008] ont été employés. Les données extraites de ces documents sont présentées aux tableaux F.20 et F.21 de l’annexe F.

2.6.2 Résumé des recommandations des guides de pratique clinique Les recommandations extraites des différents documents ont été regroupées selon quatre différents thèmes :

• Étapes à respecter en amont de l’amorce d’un traitement avec un antipsychotique;

• Indications d’usage et critères d’amorce d’un traitement avec un antipsychotique;

• Posologie et modalités de titration des antipsychotique;

• Évaluation de la réponse aux antipsychotique, durée du traitement et critères de suivi.

Les recommandations extraites sont présentées au tableau F.16 de l’annexe F.

En résumé…

- D’après les documents retenus pour la présente revue systématique, chez les patients atteints de TNC majeurs, un risque significativement accru :

- d’événement cardiovasculaire est associé à l’usage de l’olanzapine et de la rispéridone par rapport au placébo;

- d’AVC est associé à l’usage de la rispéridone;

- de symptômes extrapyramidaux est associé à l’usage de l’olanzapine, de la quétiapine et de la rispéridone.

- Lorsque les données relatives à différentes molécules sont combinées, l’usage d’un antipsychotique par un patient atteint de TNC majeurs est associé à un risque accru de mortalité, d’AVC et de symptômes extrapyramidaux.

2.6.2.1 Étapes à respecter en amont de l’amorce d’un traitement avec un antipsychotiques

Les trois GPC retenus de même que les documents de la CCCDTD recommandent la pratique d’une évaluation des patients atteints de TNC majeurs qui résident en établissement de soins de santé ou de soins de longue durée avant d’amorcer un traitement par antipsychotiques. Cette évaluation devrait mettre l'accent sur l’analyse des SCPD et de leurs facteurs contributifs.

L’élaboration d’un plan de traitement individualisé est également une recommandation présente dans les trois GPC retenus; ceux de l’APA et du NICE spécifient en plus que ce plan de traitement devrait contenir des approches non pharmacologiques et centrées sur la personne.

Enfin, tous les documents retenus recommandent l’identification et l’élimination ou la correction des causes et facteurs contributifs des SCPD; le document du MSSS fournit d’ailleurs une liste de causes potentielles des SCPD à investiguer.

2.6.2.2 Indications d’usage et critères d’amorce

Tous les GPC consultés formulent des recommandations claires en ce qui a trait aux conditions d’amorce d’un traitement avec un antipsychotiques; bien que l’essentiel de ces

recommandations soit cohérent, il existe certaines différences entre les documents.

Concernant les situations dans lesquelles l’emploi des antipsychotiques pour traiter des SCPD est justifié, le NICE indique que ce ne devrait être que lorsqu’il y a présence de détresse sévère ou de danger pour le patient ou pour autrui. Il ajoute qu’un traitement par antipsychotiques peut être proposé aux patients avec TNC majeurs dont les symptômes non cognitifs (psychose et/ou agitation) sont sévères et causent une détresse importante. L’APA spécifie que cet emploi devrait être réservé au traitement non urgent de l’agitation ou de la psychose chez les patients dont les symptômes sont sévères, dangereux et/ou à l’origine d’une détresse importante. La CCSMH mentionne que les antipsychotiques peuvent être appropriés pour les patients avec des symptômes comportementaux sévères, mais seulement si un risque, une invalidité ou une souffrance marqués sont associés aux symptômes. Les documents de la CCCDTD et du MSSS recommandent eux aussi l’utilisation des antipsychotiques lorsque les symptômes sont sévères et dangereux; le MSSS ajoute l’état d’urgence ou la détresse psychologique comme critère justifiant l’amorce d’un traitement avec un antipsychotique. La monographie du Risperdal®

spécifie qu’il peut être utilisé pour la prise en charge à court terme de l’agressivité ou des symptômes psychotiques chez les patients atteints de démence grave en présence de risque pour soi-même ou pour autrui.

Le NICE et l’APA indiquent que, lorsqu’un traitement par antipsychotiques est amorcé, le patient devrait également se voir offrir des approches non pharmacologiques pour la prise en charge des SCPD. La CCCDTD et le MSSS spécifient que ces approches non pharmacologiques devraient être employées en concomitance avec les antipsychotiques.

D’après les 3 GPC retenus et la monographie du Risperdal®, les risques et les avantages d’un traitement par antipsychotiques devraient être évalués avant l’amorce du traitement; le NICE, l’APA et le MSSS ajoutent que ceux-ci devraient faire l’objet d’une discussion éclairée avec le patient ou son représentant légal.

Les patients atteints de démence à corps de Lewy et de démence parkinsonienne, en raison d’une sensibilité accrue aux antipsychotiques et d’un risque supplémentaire d’effets indésirables sévères, font l’objet de recommandations particulières dans différents documents consultés.

Notamment, la CCSMH recommande l’utilisation d’antipsychotiques atypiques qui présentent moins de risques d’exacerbation des symptômes extrapyramidaux chez ces patients; la CCCDTD et le MSSS recommandent leur emploi seulement chez les patients dont l'état nécessite un contrôle rigoureux des symptômes et chez qui les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (IAChE) sont inefficaces (dans le cas d’hallucinations visuelles). Une mention particulière de cette clientèle est présente dans la monographie du Risperdal®en ce qui a trait à son risque accru de syndrome malin des neuroleptiques et de sa sensibilité accrue aux antipsychotiques.

Concernant l’utilisation de certains types d’antipsychotiques, l’APA déconseille l’emploi de l’halopéridol en l’absence de délirium, et le MSSS recommande de privilégier les

antipsychotiques atypiques par rapport aux antipsychotiques typiques.

L’usage PRN ou en urgence des antipsychotiques fait également l’objet de recommandations particulières dans certains des documents consultés. Les trois documents de la littérature grise consultés à cet effet [AHS, 2015; CMQ, 2015; Bpac^nz, 2008] recommandent tous que l’indication pour l’usage PRN devrait être précisée, que la pertinence de poursuivre l’usage d’un

antipsychotique en PRN devrait être révisée périodiquement et qu’une ordonnance d’antipsychotique en PRN non utilisée devrait être discontinuée (annexe F, tableau F.17).

2.6.2.3 Posologie et modalités de titration

La majorité des documents retenus se prononcent sur la dose d’antipsychotique à utiliser. Le NICE, l’APA, la CCCDTD et le MSSS recommandent que l’amorce du traitement à

l’antipsychotique soit faite à faible dose et augmentée graduellement; l’APA et le MSSS spécifient que cette augmentation devrait être arrêtée à la plus petite dose efficace.

2.6.2.4 Évaluation de la réponse, durée du traitement et critères de suivi La majorité des documents consultés recommandent la réévaluation de la pertinence du traitement par antipsychotiques de façon périodique. La fréquence suggérée pour ces réévaluations varie cependant selon le document. Le NICE et la CCCDTD recommandent une révision du traitement tous les trois mois. L’APA recommande quant à elle l’arrêt du traitement après quatre semaines en l’absence de réponse clinique significative, et le MSSS appelle à considérer un changement de traitement après deux semaines sans réponse clinique. La

monographie du Risperdal® recommande elle aussi de considérer régulièrement des ajustements posologiques ou une interruption du traitement, sans toutefois spécifier d’intervalle précis.

En résumé…

• Entre les différents GPC et documents de la littérature grise retenus, les recommandations relatives à l’usage des antipsychotiques chez les patients atteints de TNC majeurs sont en accord sur les points suivants :

- L’amorce d’un traitement par antipsychotiques devrait être précédée d’une évaluation du patient, qui prendra en considération les SCPD et leurs facteurs contributifs;

- Ces facteurs contributifs devraient si possible être éliminés avant l’amorce d’un traitement par antipsychotiques;

- Un plan de traitement devrait être établi pour tous les patients;

- Les approches non pharmacologiques devraient être considérées avant l’amorce d’un traitement par antipsychotiques;

- Une évaluation des risques et des avantages devrait précéder l’amorce d’un traitement par antipsychotiques;

- Un traitement par antipsychotiques est justifié lorsque le patient représente un danger pour lui-même ou pour autrui;

- Un traitement par antipsychotiques devrait être entrepris à la plus petite dose possible, qui sera titrée graduellement;

- La pertinence d’un antipsychotiques devrait être réévaluée de façon périodique.

• Les documents retenus divergent cependant sur certains points, à savoir :

- Les symptômes spécifiques qui peuvent justifier l’emploi d’un antipsychotique et la notion de sévérité qui leur est attachée;

- La fréquence à laquelle la pertinence d’un traitement par antipsychotiques devrait être réévaluée.