Efficacité des programmes d’interventions multiples

La recherche documentaire a permis de repérer quatre revues systématiques, jugées de bonne qualité méthodologique, qui ont étudié l’efficacité de certains programmes d’interventions multiples⁵ visant à diminuer la prescription inappropriée d’antipsychotiques chez des personnes âgées atteintes de TNC majeurs avec SCPD hébergées dans un établissement de santé ou de soins de longue durée.

La première revue systématique [Thompson Coon et al., 2014] a inclus 12 ECRA et 11 études quasi expérimentales. Des 23 études sélectionnées par Thompson Coon, seules 3 études (1 ECRA et 2 études quasi expérimentales) répondaient aux critères d’inclusion fixés pour la présente revue systématique. La deuxième revue systématique [Fossey et al., 2014] a inclus 8 études, soit 6 ECRA et 2 études quasi expérimentales. La majorité des études sélectionnées par l’auteur étaient déjà présentes dans la revue systématique de Thompson Coon. Seul un nouvel ECRA répondait aux critères d’inclusion fixés pour la présente revue systématique. La troisième revue systématique [Jutkowitz et al., 2016] a inclus 19 ECRA. Plusieurs des études répertoriées par l’auteur étaient déjà présentes dans les 2 premières revues systématiques sélectionnées dans le cadre de ce projet. Seuls 2 nouveaux ECRA répondaient aux critères d’inclusion fixés pour la présente revue systématique.

Tous les essais cliniques (n = 4) inclus dans la quatrième revue systématique [Richter et al., 2012]

étaient déjà présents dans les 3 autres revues systématiques sélectionnées. Seul un ECRA déjà répertorié [Fossey et al., 2006] répondait aux critères d’inclusion fixés pour la présente revue systématique.

5. Dans le cadre de ce projet, un programme d’intervention multiple (PIM) consiste en l'usage simultané de plusieurs interventions visant à favoriser l’usage optimal des AP et/ou la prise en charge des SCPD chez des patients qui vivent dans des CHSLD. Les programmes peuvent contenir de l’information relative aux bonnes pratiques cliniques, à la révision de la médication, aux modalités de déprescription, à l’efficacité ou l’innocuité des AP ou à l’efficacité des différentes approches ou interventions non pharmacologiques dans la prévention ou la prise en charge des SCPD, au mentorat ou encore de l'information nécessaire à l’implantation et à la mise en œuvre des programmes de formation.

Ils sont destinés aux professionnels qui travaillent auprès des personnes atteintes de TNC majeurs (professionnels de soins et/ou gestionnaires) et peuvent inclure les patients et les proches.

Trois études (2 ECRA et une étude quasi expérimentale) pertinentes et complémentaires à celles déjà répertoriées dans les revues systématiques sélectionnées ont également été recensées dans la base de données EndNote générée lors de la recherche systématique de la littérature.

Au total, 9études, dont 6 ECRA et 3 études quasi expérimentales, ont été retenues. Les résultats ont été extraits (annexe F, tableau F.9) à partir des articles originaux portant sur les paramètres de résultats concernant uniquement la diminution de l’utilisation des antipsychotiques,

notamment sur :

• La proportion d’utilisateurs des antipsychotiques et l’arrêt de traitement (n = 2 300);

• La diminution de doses des antipsychotiques (n = 438);

• Le nombre d'ordonnances d’antipsychotiques par résident (n = 145);

• La proportion du temps passé sous antipsychotiques (n = 145).

Seuls les résultats concernant les patients qui prenaient un antipsychotiques ont été considérés.

Les résultats sur les fonctions cognitives n’ont pas été extraits, car ils ne faisaient pas partie des critères d’inclusion définis pour la présente revue systématique.

Tous les ECRA ont été répartis aléatoirement par grappes. La majorité des ECRA retenus ont été réalisés en Europe (n = 5), et une seule étude provient de l’Australie. Deux études cliniques [Zwijsen et al., 2014; Fossey et al., 2006] ont été réalisées dans des milieux de soins spécialisés pour les personnes atteintes de TNC (pour un total de 29 établissements), les quatre autres ECRA ont été réalisés dans des établissements de soins de santé (p. ex. : nursing homes ou care homes) qui s’apparentent aux CHSLD au Québec (n = 61).

Les trois études quasi expérimentales retenues sont des études de type avant-après. Deux d'entre elles ont été réalisées au Canada. Celle de Vida et ses collaborateurs [2012] reprend certains aspects du programme d’interventions multiples instauré en 2008 par l’équipe de Monette [2008]. Les deux études ont été menées dans le même CHSLD affilié à l’Université McGill. La troisième étude retenue a été effectuée dans trois établissements aux États-Unis [Cervo et al., 2012].

2.2.2.2 Qualité méthodologique et limites des études

L'évaluation de la qualité de chacune des études provenant des différentes revues systématiques retenues et répondant aux critères d’inclusion fixés pour la présente revue systématique a été prise telle quelle selon l’évaluation de la qualité faite par chacun des auteurs. La qualité des études incluses a généralement été jugée de modérée à forte.

Les principales limites reconnues par Thompson Coon pour l’ensemble des trois articles retenus correspondaient majoritairement aux méthodes de collecte des données et à la procédure d’insu. L’article provenant de Fossey a été jugé à faible risque de biais par les auteurs. Les détails de cette évaluation ne sont pas disponibles. Parmi les articles issus de Jutkowitz et ses

collaborateurs, celui de Rapp et ses collaborateurs a été jugé comme ayant un risque de biais de faible à modéré, et celui de Zwijsen et ses collaborateurs comme ayant un risque de biais modéré. Les détails de ces évaluations ne sont pas disponibles.

La qualité méthodologique des trois études recensées dans la base de données EndNote a été évaluée à l’aide de l’outil d’évaluation critique d’une étude analytique de l’Agence de la santé publique du Canada, et les résultats de cette évaluation sont présentés aux tableaux C.3a et C.3b de l’annexe C.

2.2.2.3 Synthèse des résultats selon les paramètres

Tableau 6. Efficacité de programmes d’interventions multiples sur la proportion d’utilisateurs d’antipsychotiques et sur les doses moyennes d’antipsychotiques chez des personnes âgées atteintes de TNC majeurs avec SCPD hébergées en établissement de santé ou de soins de longue durée

Abréviations : AP : antipsychotique; EQE : étude quasi expérimentale; SS : statistiquement significatif; n.d : non déterminé; NSS : non statistiquement significatif; p = valeur de p

Remarque : Les résultats complets sont présentés au tableau F.9 de l’annexe F. Les études citées dans le tableau apparaissent en ordre alphabétique selon le nom de famille du premier auteur et en fonction du type d’étude.

2.2.2.3.1 Diminution de la proportion d’utilisateurs des antipsychotiques Résultats provenant d’essais cliniques à répartition aléatoire

Malgré des différences considérables dans la nature ainsi que dans les mesures nécessaires pour l’implantation et la mise en œuvre des programmes éducatifs utilisés, l’introduction d'un

programme d’interventions multiples visant à diminuer la prescription inappropriée des antipsychotiques et à améliorer la gestion des SCPD procure de manière générale des effets bénéfiques dans la majorité des études sélectionnées. Trois des six ECRA ont démontré une diminution statistiquement significative du nombre de résidents sous antipsychotiques dans le groupe où était appliquée l’intervention par rapport au groupe témoin qui avait reçu les soins habituels. C’est l’étude menée par Ballard et son équipe qui démontre les résultats les plus convaincants avec une diminution de l’utilisation des antipsychotiques de plus de 80 % sur une période de 9 mois (p = 0,006). L’étude de Zwijsen arrive en deuxième avec une diminution de l’utilisation des antipsychotiques observée de 46 % chez les résidents qui avaient fait l'objet de l’intervention (p < 0,01). Les résultats obtenus par l’étude de Fossey indiquent que la proportion de résidents traités avec un antipsychotiques est inférieure chez ceux qui ont fait l'objet de l’intervention comparativement aux autres résidents (p = 0,02).

À noter également que deux de ces études, soit celles menées par Fossey et ses collaborateurs et celle de Zwijsen et son équipe, ont été réalisées dans des établissements de santé ou de soins de longue durée spécialisés pour les patients qui avaient reçu un diagnostic confirmé de TNC. Ces

résultats pourraient donc être difficilement généralisables au Québec, et les programmes d’intervention devront être adaptés en fonction du contexte de soins de santé et des ressources disponibles. Bien que l’ECRA mené par Pieper et ses collaborateurs n’ait pas signalé de

différences statistiquement significatives entre les divers groupes, les auteurs notent tout de même que le nombre de résidents sous antipsychotiques a diminué de 31 % dans le groupe soumis à l’intervention comparativement au groupe sans intervention [Pieper et al., 2016].

Puisque la puissance statistique de cette étude est jugée insuffisante, il est cependant impossible d'établir avec certitude la probabilité que l’étude puisse détecter une véritable différence entre les deux groupes. À noter que la puissance de l’étude a été calculée au départ pour son critère de jugement primaire associé à la diminution des symptômes de l’agitation et non à la

diminution des antipsychotiques. Dans le même ordre d’idées, bien que les programmes de formation proposés par l’équipe de Chenoweth en 2009 ou par celle de Rapp en 2013 aient démontré une diminution significative des symptômes associés à l’agitation, aucune des deux études n’a observé une diminution statistiquement significative du taux de prescription des antipsychotiques chez les résidents. Les auteurs concluent donc qu’il peut s’avérer difficile de modifier le comportement de prescription de certains médecins uniquement avec des programmes de formation. Selon ces auteurs, des solutions plus restrictives devront être envisagées afin de diminuer de manière plus substantielle le taux de prescription des antipsychotiques dans les établissements de santé ou de soins de longue durée.

Résultats provenant d’études quasi expérimentales

L’équipe de Cervo conclut elle aussi avoir démontré une baisse statistiquement significative de près de 38 % du nombre d'ordonnances d’antipsychotiques par résident suivant l’intervention.

Une différence statistiquement significative a également été observée quant au pourcentage de temps passé sous médication chez les résidents après l’intervention (p = 0,0002). Ces résultats sont cohérents avec ceux de deux études quasi expérimentales menées au Canada. Selon l’étude de Monette réalisée en 2008, une interruption ou une diminution des doses d’antipsychotiques a été observée chez près de 75 % des résidents qui avaient fait l'objet de l’intervention, sans pour autant que soient exacerbés les troubles de comportement. L’étude de Vida, menée 4 ans plus tard, a démontré qu’une mise à jour du programme éducatif instauré en 2008 par Monette a permis de diminuer davantage le nombre de résidents sous antipsychotiques au sein du même CHSLD ou de réduire la dose sans toutefois aggraver les SCPD. Bien que prometteurs, les résultats présentés par les études canadiennes doivent par contre être interprétés avec prudence en raison des limites que comportent chacune des 2 études : 1) les études ont été menées dans un seul établissement, et aucun groupe témoin n'a pu être utilisé, 2) sur la totalité des résidents sous antipsychotiques qui ont été suivis au cours des études, certains présentaient des conditions cliniques qui empêchaient une diminution ou le retrait des antipsychotiques (près de 25 % pour l’étude de Monette en 2008 et près de 50 % pour l’étude de Vida en 2014). Puisque ces raisons n'ont pas été précisées par les auteurs, il est probable qu'on pourrait trouver dans ce groupe des résidents avec un diagnostic de schizophrénie, de bipolarité ou de psychose (critères d'exclusion de la présente étude).

2.2.2.3.2 Diminution de la dose moyenne d’antipsychotiques Résultats provenant d’essais cliniques à répartition aléatoire

Parmi les neuf études sélectionnées, 3 essais cliniques, dont 1 ECRA et 2 études quasi expérimentales, ont évalué l’effet d’un programme d’interventions multiples sur les doses d’antipsychotiques. Seul l’ECRA mené par Rapp et ses collaborateurs en 2013 a démontré une

diminution statistiquement significative des doses d’antipsychotiques administrées aux résidents des établissements qui avaient appliqué les programmes d’interventions multiples. Au suivi de 10 mois, les doses moyennes d’antipsychotiques (calculées en fonction de la dose quotidienne définie ou DDD⁶) chez les résidents venant des établissements où les programmes de formation avaient été dispensés étaient de 0,23 (écart-type = 0,06) comparativement à 0,26 (écart-type = 0,05) dans le groupe témoin qui avait reçu les soins habituels (différence moyenne ajustée : 0,03, p = 0,04).

Résultats provenant d’études quasi expérimentales

Les résultats des deux études canadiennes [Vida et al., 2012; Monette et al., 2008] quant à la diminution des doses d’antipsychotiques sont plus difficiles à interpréter en raison des limites mentionnées plus haut. Ces résultats ont cependant été similaires à ceux observés dans l’ECRA de structure plus robuste.

2.2.2.4 Contenu des programmes d’interventions multiples

La majorité des auteurs ont analysé les résultats de manière globale en prenant en considération l’efficacité de tous les aspects des programmes confondus. À l’exception de quelques études, notamment celle de Ballard publiée en 2016, il s’avère donc impossible de définir avec précision quels aspects des programmes d’interventions semblaient avoir un impact direct sur la

diminution de l’utilisation des antipsychotiques.

Des neuf essais cliniques retenus, seuls quatre ECRA et une étude quasi expérimentale ont démontré une diminution statistiquement significative quant à l’utilisation des antipsychotiques chez les résidents soumis aux programmes d’interventions multiples, que ce soit à propos du nombre de résidents sous antipsychotiques ou des doses administrées. Ces cinq études cliniques impliquaient un travail d'équipe multidisciplinaire. Deux études ont axé leur programme de formation sur une approche centrée sur la personne et quatre d’entre elles ont inclus dans leur programme de formation un aspect relatif à l’élaboration d’un plan de traitement [Zwijsen et al., 2014], aux modalités de déprescription et aux conditions relatives à l'arrêt de traitement par antipsychotiques ainsi que la révision de la médication auprès des omnipraticiens par un professionnel spécialisé tel un gérontopsychiatre [Ballard et al., 2016; Rapp et al., 2013; Fossey et al., 2006]. Ces trois dernières études ont également inclus dans leur programme de formation un volet concernant l’efficacité de certaines interventions non pharmacologiques dans la gestion et le traitement des SCPD (p. ex. interventions sociales, thérapie physique et occupationnelle et technique de réminiscence). Quatre des cinq études ont enfin mentionné que leur programme de formation était directement associé aux recommandations de bonnes pratiques et qu'il suivait de près les lignes directrices, notamment en ce qui concernait la révision de la médication.

6. La DDD (defined daily dose ou dose quotidienne définie) est définie par l’OMS comme étant la dose d’entretien moyenne présumée par jour pour un médicament utilisé dans son indication principale chez l’adulte. La DDD est une unité de mesure employée principalement en Europe, qui ne reflète pas nécessairement la dose journalière recommandée ou prescrite, mais qui permet d’élaborer des indicateurs de

consommation des médicaments. Dans l’article de Rapp, les auteurs définissent la DDD comme étant la dose quotidienne maximale (= 1) recommandée pour un AP donnée à un résident en une journée.

Tableau 7. Résumé des approches utilisées et du contenu de formation véhiculé dans les différents programmes d’interventions multiples

Références Type d’étude

Approches Contenu de la formation

ACP Multidisciplinaire Revue de la médication Plan de traitement Déprescription Efficacité des AP Interventions NP Gestion des SCPD Lignes directrices Évaluation de la douleur

Ballard, 2016 ECRA x x x x x x

Fossey, 2006 ECRA x x x x x x x

Pieper, 2016 ECRA x x x x x x

Rapp, 2013 ECRA x x x x x x x

Zwijsen, 2014 ECRA x x x x x

Chenoweth, 2009 ECRA x x x x

Cervo, 2011 EQE x x x

Monette, 2008 EQE x x x x x x x

Vida, 2012 EQE x x x x

Total (n = nombre d’études) 8 9 4 4 2 3 7 6 4 2

Abréviations : ACP : Approche centrée sur la personne; AP : antipsychotiques; EQE : étude quasi expérimentale;

NP : non pharmacologique; SCPD : symptômes comportementaux et psychologies que de la démence. Les articles sont classés par ordre alphabétique selon le nom du premier auteur.

Légende :

Diminution statistiquement significative de l’utilisation des AP (en fonction de la dose administrée ou du nombre de résidents sous AP).

À l'exception de l'étude menée par Rapp et son équipe, la plupart des auteurs ont favorisé des séances de formation interactives en groupe pouvant aller de quelques heures à une journée complète. Les programmes de formation instaurés par Ballard, Fossey et Zwijsen, qui ont obtenu les résultats les plus convaincants quant à la réduction de l’utilisation des antipsychotiques, ont également offert aux différents professionnels une formation continue et échelonnée sur toute la durée de l’étude ainsi qu’un suivi plus régulier.

Chaque programme d’interventions multiples a été décrit de manière plus détaillée aux tableaux E.2 et E.3 de l’annexe E.

2.2.2.4.1 Approche multidisciplinaire

Selon les neuf études retenues, l'utilisation d'une approche multidisciplinaire est essentielle à l’atteinte des objectifs par les différents programmes de formation, car elle permet de mettre à profit l'expertise et l'expérience de différents professionnels de soins de santé ainsi que celles des gestionnaires concernés. Plusieurs des auteurs ont d’abord constitué une équipe dédiée spéciale composée d’experts ou de « champions » afin de donner la formation au personnel de soins concerné dans les différents programmes et de servir de référence tout au long de la formation. Selon les auteurs, cette approche permettrait d'implanter les programmes de manière plus efficace et plus soutenue en plus de faciliter les échanges entre les différents professionnels. Dans la majorité des cas, le contenu de formation était donné de manière générale à tout le personnel de soins de santé dont les infirmières, les pharmaciens et les psychothérapeutes. Certaines séances de formation dont le contenu était plus spécifique,

notamment celles concernant la revue de la médication, étaient destinées à une population beaucoup plus ciblée et concernaient majoritairement les médecins prescripteurs. Cependant, à la lumière des résultats obtenus dans les essais cliniques, certains auteurs ont poussé leur réflexion en proposant un programme éducatif à plus large échelle. Selon eux, afin d'optimiser les soins, tous les membres du personnel des établissements de soins de santé ou de soins de longue durée, que ce soit le directeur administratif ou les cuisiniers, devraient recevoir une formation afin d'adapter leur comportement en conséquence lors de leurs interactions entre eux ainsi qu'avec les résidents. Certains auteurs concluent également que les proches aidants

devraient eux aussi bénéficier d'une formation afin d'assurer que leur attitude correspondra à celle de l'équipe professionnelle.

Une des limites fréquemment soulevées dans les différentes études concernait le roulement de personnel, qui pouvait parfois être élevé dans certaines équipes participantes. Afin de pallier cette problématique, certains auteurs suggèrent donc que chaque nouvelle recrue soit formée avant même d'assumer ses fonctions, et ce, afin de garantir la cohérence du fonctionnement de l'équipe dans son ensemble.

2.2.2.4.2 Approche centrée sur la personne

L’adoption d’une philosophie centrée sur la personne est également un élément essentiel qui ressort clairement dans la majorité des essais cliniques répertoriés et qui, selon les auteurs, devrait être intégré au programme de formation destiné au personnel de soins de santé travaillant avec des personnes atteintes de TNC majeurs. Bien que ce type d’approche varie et soit plus ou moins bien détaillé dans les différentes études (p. ex. approches NEST, TREA, PES, STA OP! ou le dementia-care mapping), le but ultime des soins centrés sur la personne reste le même, soit de créer des partenariats entre le personnel du foyer de soins, les personnes atteintes de TNC et les membres de leur famille, ce qui mènera ultimement aux meilleurs résultats possible et rehaussera la qualité de vie des personnes atteintes de même que la qualité des soins qui leur sont prodigués. Les soins centrés sur la personne constituent une philosophie qui reconnaît que chaque patient a une histoire bien à lui, une personnalité et des valeurs uniques, et que toute personne a les mêmes droits à la dignité, au respect et au privilège de participer pleinement à la vie de son environnement social et physique. Cette philosophie se concentre donc sur la personne elle-même plutôt que sur sa maladie ainsi que sur ses forces et capacités plutôt que sur ses faiblesses.

2.2.2.4.3 Revue de la médication, arrêt de traitement et déprescription

Les antipsychotiques sont trop largement administrés aux personnes âgées souffrant de TNC et de SPCD. La durée du traitement doit être la plus courte possible, et les auteurs des lignes directrices sont unanimes quant à l'importance d'assurer une révision de la médication de manière régulière et de réévaluer l’indication tous les 3 à 6 mois ou après la stabilisation du comportement perturbateur. La majorité des programmes de formation présentés dans les essais cliniques et contenant un volet sur la revue de la médication et la déprescription des antipsychotiques ont un lien direct avec certaines lignes directrices reconnues.

Les antipsychotiques sont trop largement administrés aux personnes âgées souffrant de TNC et de SPCD. La durée du traitement doit être la plus courte possible, et les auteurs des lignes directrices sont unanimes quant à l'importance d'assurer une révision de la médication de manière régulière et de réévaluer l’indication tous les 3 à 6 mois ou après la stabilisation du comportement perturbateur. La majorité des programmes de formation présentés dans les essais cliniques et contenant un volet sur la revue de la médication et la déprescription des antipsychotiques ont un lien direct avec certaines lignes directrices reconnues.