2 RÉSULTATS
2.3 Question 3 : Stratégies cliniques non pharmacologiques efficaces visant la prise en charge des
2.3.3 Efficacité des démarches cliniques
Une seule revue systématique portait précisément sur l’efficacité d’une démarche clinique visant à prendre en charge les SCPD chez les personnes souffrant de TNC majeurs et vivant en CHSLD.
La revue systématique visait l’intervention de type Dementia Care Mapping (DCM) et elle a été considérée dans sa totalité [Barbosa et al., 2017]. Elle est jugée de faible qualité. La revue incluait 5 ECRA et 1 étude quasi expérimentale avec des échantillons totaux de participants qui variaient entre 217 et 446 résidents. La durée des études variait entre quatre mois et dix-huit mois. Deux études se sont déroulées en Australie et les autres en Europe (Allemagne, Norvège et Pays-Bas). Le DCM ne s’est pas déroulé à l’aveugle pour le personnel et les résidents concernés.
Par contre, toutes les études sauf une ont fait appel à des évaluateurs aveugles à l’intervention pour la collecte des paramètres d’évaluation.
Cinq études, dont quatre ECRA [Chenoweth et al., 2014; Zwijsen et al., 2014; Rokstad et al., 2013; Cohen-Mansfield et al., 2012a] et une étude quasi expérimentale de type avant-après [Burack et al., 2012] ont été répertoriées dans la revue systématique de Kim et Park [2017] et deux ECRA [Galik et al., 2014; Rapp et al., 2013] sont issus d’une deuxième revue systématique [Jutkowitz et al., 2016]. Une étude quasi expérimentale [Gozalo et al., 2014] a été recensée à partir d’une autre revue systématique [Bird et al., 2016] qui s’intéressait aux interventions non
pharmacologiques visant à développer la capacité du personnel à fournir de meilleurs soins et/ou une meilleure qualité de vie aux résidents des établissements de soins de longue durée.
La répartition était aléatoire par grappes dans les six ECRA retenus et elle était de type avant-après sans groupe de comparaison dans les deux études quasi expérimentales. Les études ont été réalisées en Europe (n = 3), aux États-Unis (n = 4) et en Australie (n = 1). La durée variait considérablement d’une étude à l’autre, allant de deux semaines à deux ans (deux études entre deux semaines et deux mois, deux études de trois ou quatre mois, quatre études d’une durée supérieure ou égale à dix mois). La majorité des études primaires sélectionnées portaient sur l’agitation ou les symptômes neuropsychiatriques ou encore sur des symptômes spécifiques tels que l’errance, la dépression ou l’anxiété. Seules trois études ont rapporté des résultats sur la qualité de vie. Trois études se sont déroulées dans des unités spécialisées en TNC alors que les cinq autres se sont déroulées dans des unités de soins de longue durée non spécialisés. Toutes les études ont inclus uniquement des résidents qui avaient reçu un diagnostic de TNC majeurs, à l’exception d’une étude [Burack et al., 2012] où seuls 59 % des résidents avaient reçu ce
diagnostic. Toutes les études ont documenté également la gravité du déclin cognitif des
résidents au moment de l’enrôlement. Deux études seulement avaient pour critère d’inclusion la présence de SCPD [Galik et al., 2014; Zwijsen et al., 2014].
Les démarches cliniques évaluées peuvent être relativement différentes les unes des autres, mais elles présentent les caractéristiques suivantes telles que de prévoir des étapes structurées d’évaluation des SCPD [Chenoweth et al., 2014; Galik et al., 2014; Gozalo et al., 2014; Zwijsen et al., 2014; Leone et al., 2013; Rapp et al., 2013; Rokstad et al., 2013; Cohen-Mansfield et al., 2012b; Burack et al., 2012], un volet formation [Chenoweth et al., 2014; Galik et al., 2014;
Gozalo et al., 2014; Zwijsen et al., 2014; Rokstad et al., 2013; Burack et al., 2012], le recours à de l'accompagnement professionnel (coaching) [Galik et al., 2014; Leone et al., 2013; Rokstad et al., 2013] et des interventions non pharmacologiques individualisées [Gozalo et al., 2014; Zwijsen et al., 2014; Leone et al., 2013; Cohen-Mansfield et al., 2012b; Burack et al., 2012].
Au total, neuf études, dont une revue systématique, six ECRA et deux études quasi expérimentales, ont été retenues.
La description du contenu des interventions évaluées est disponible dans le tableau E.3 de l’annexe E. Les résultats ont été extraits et sont présentés dans les tableaux F.12-13 de l’annexe F.
2.3.3.2 Qualité méthodologique des études retenues
L’évaluation de la qualité de chacune des études primaires retenues provient des différentes revues systématiques telles que réalisées par les auteurs. La qualité globale des études primaires est de faible à modérée.
Dans la plupart des études, il y avait un risque élevé ou un biais peu clair à propos du caractère aléatoire de la répartition dans les groupes d’intervention et de l'évaluation des résultats ainsi que des résidents et du personnel qui participaient à l’étude [Kim et Park, 2017; Bird et al., 2016]. Certaines études ont été considérées à risque de biais en raison de données manquantes compte tenu d'un taux d'attrition élevé [Kim et Park, 2017].
2.3.3.3 Synthèse des résultats 2.3.3.3.1 Diminution des SCPD
Résultats provenant de la revue systématique
La revue systématique qui a évalué l’efficacité du DCM rapporte des résultats plutôt faibles pour les quatre études qui ont observé l’effet du DCM sur la diminution des SCPD. En effet, les résultats sont significatifs pour une étude, non significatifs pour deux études et ils sont négatifs dans une autre.
Résultats provenant des études primaires
Les deux études qui ont évalué l’impact d’une intervention sur les SCPD rapportent des résultats significatifs pour diminuer les SCPD à moyen/long terme (dix et vingt mois) [Zwijsen et al., 2014;
Rokstad et al., 2013]. Il faut noter cependant que les résultats sont significatifs uniquement dans le sous-groupe des résidents avec un TNC majeur sévère ou très sévère dans une des deux études [Zwijsen et al., 2014].
2.3.3.3.2 Diminution de l’agitation
Résultats provenant de la revue systématique
La revue systématique qui a évalué l’efficacité du DCM rapporte des résultats mitigés pour les trois ECRA qui ont traité de l’agitation [Barbosa et al., 2017]. En effet, dans le premier ECRA, l’agitation a diminué significativement pour le groupe exposé au DCM comparativement au groupe témoin, mais ce n’est plus significatif lorsque les résultats sont comparés à ceux obtenus par un autre groupe actif dont l’approche était centrée sur la personne (ACP). Dans le deuxième ECRA, la diminution de l’agitation n’est pas statistiquement significative entre le DCM et le groupe témoin selon l'instrument de mesure CMAI (Cohen-Mansfield's agitation index) et elle est améliorée significativement si on la mesure avec un instrument partiel (Neuropsychiatric
Inventory Questionnaire – NPI-Q agitation). Et enfin, dans le dernier ECRA, l’agitation s’est aggravée et n’est pas statistiquement différente entre le DCM et le groupe témoin.
Résultats provenant des études primaires
Sur les huit études qui ont évalué l’impact d’une intervention sur l’agitation, cinq ECRA
rapportent des résultats significatifs concernant la diminution de l’agitation [Gozalo et al., 2014;
Zwijsen et al., 2014; Rapp et al., 2013; Cohen-Mansfield et al., 2012b; Burack et al., 2012].
L’étude de Cohen-Mansfield obtient les résultats les plus probants sur le plan de la diminution de l’agitation dans les deux semaines suivant le début de l’intervention évaluée [Cohen-Mansfield et al., 2012b]. Cependant, cette étude ne permet pas de connaître les effets à moyen ou long terme de l’intervention testée. Les autres études présentent des résultats plutôt modestes
relativement à la diminution de l’agitation. De plus, les résultats sont partiellement positifs, soit qu’ils ne sont pas significativement supérieurs à ceux du groupe témoin ou à ceux d'un autre groupe actif de comparaison. Par ailleurs, il s’avère difficile de départager si les résultats sont dus à une composante particulière de l’intervention, à l’ensemble de l’intervention ou au contexte de l’implantation de l’intervention.
2.3.3.3.3 Amélioration de la qualité de vie Résultats provenant de la revue systématique
La revue systématique qui a évalué l’efficacité du DCM rapporte peu de résultats concernant la qualité de vie des résidents. Seule une étude sur quatre rapporte une amélioration
statistiquement significative en faveur du DCM comparativement au groupe témoin après dix mois de suivi (aucune mesure directe auprès des résidents).
Résultats provenant des études primaires
Deux études ont examiné l’impact d’une intervention sur la qualité de vie. Leurs résultats ne sont pas concluants, puisqu’ils sont significatifs avec une augmentation de la qualité de vie pour une étude [Chenoweth et al., 2014] et non significatifs dans l’autre étude [Rokstad et al., 2013].
2.3.4 Résumé des recommandations des guides de pratique clinique et de la littérature grise
Trois guides de pratique clinique [NICE, 2016; CCSMH, 2014; HAS, 2009] et un document issu de la littérature grise [MSSS, 2014b] ont été sélectionnés pour répondre à la question de recherche sur la prise en charge non pharmacologique des SCPD chez les personnes atteintes de TNC majeurs et hébergées en CHSLD (annexe F, tableau F.14). La qualité des GPC varie de modérée à bonne (tableau C.1 de l’annexe C).
Les trois GPC et le document issu de la littérature grise détaillent la démarche d’évaluation des SCPD et les différentes étapes qui doivent être suivies. Ils sont consistants les uns avec les autres et soulèvent également l’importance de la contribution des proches aidants et des intervenants auprès du résident pour documenter les comportements dans différentes situations.
Au sujet des interventions non pharmacologiques, les GPC et le document issu de la littérature grise s’entendent sur l’importance de promouvoir les attitudes appropriées de communication et de soins dès le début de l’apparition de SCPD. Les interventions non pharmacologiques doivent être personnalisées en fonction des préférences, habiletés et aptitudes du résident ainsi que des visées thérapeutiques. À cet égard, le guide des interventions non pharmacologiques du MSSS [2014b] propose une démarche clinique générale ainsi que des stratégies particulières de prise en charge des SCPD en fonction des causes sous-jacentes et/ou des besoins compromis non satisfaits qui peuvent être à l’origine des SCPD observés.
Finalement, les trois GPC et le document issu de la littérature grise mentionnent l’importance de la formation continue pour l’ensemble du personnel d’un établissement en incluant les proches aidants et les bénévoles. Le contenu de la formation est détaillé dans les GPC. Il se concentre sur les connaissances de base et approfondies sur les TNC majeurs et les SCPD ainsi que sur les différentes stratégies d’intervention de base qui permettent d’augmenter la communication et d'accomplir les activités quotidiennes. À nouveau, le guide du MSSS concernant les interventions non pharmacologiques suggère de donner de la formation sur les approches à adopter devant certains comportements fréquemment observés par le personnel.
Les points clés des GPC et du document issu de la littérature grise qui comportent des
recommandations relatives aux interventions non pharmacologiques pour traiter les SCPD sont : donner accès à des interventions non pharmacologiques personnalisées telles que la
musicothérapie, la stimulation multisensorielle et la zoothérapie pour les personnes atteintes d'un TNC majeur qui présentent des SCPD; offrir de la formation au personnel soignant et aux proches aidants. Les thérapies comportementales peuvent être utiles pour la gestion des symptômes dépressifs ou d’anxiété.