2. RÉSULTATS
2.2. Efficacité des IgIV
2.2.11. Pyoderma gangrenosum
La recherche systématique de l’information scientifique a permis de retenir une seule étude de cohorte rétrospective qui a évalué l’efficacité des IgIV comparativement à celle de différents médicaments biologiques tels que les antagonistes du TNFα (infleximab, adalimumab ou étanercept), un antagoniste des interleukines 12 et 23 (ustékinumab) ou de l’interleukine 1 (anakinra) ou de l’interleukine 6 (tocilizumab) ou de l’interleukine 17a (secukinumab), ou comparativement à des traitements avec des corticostéroïdes, des immunosuppresseurs (cyclosporine A, azathioprine, méthotrexate,
mofétilmycophénolate, cyclophosphamide), d’un antibiotique (dapsone), de l’acide fumarique ou un anti-inflammatoire (sulfasalazine) [Herberger et al., 2019]. Étant donné la nature de la comparaison entre les traitements, l’étude primaire retenue n’a inclus aucun placébo dans le groupe de comparaison et elle n’a pas été conduite en double insu. Les IgIV ont été administrées toutes les 4 semaines à une dose de 2 g/kg durant une période d’au moins 4 jours consécutifs. L’étude incluait 52 personnes atteintes de pyoderma gangrenosum, venant de deux centres hospitaliers allemands.
En ce qui concerne le contrôle de la maladie, le pourcentage de personnes dont les symptômes se sont améliorés après le traitement, avec ou sans rémission complète de la maladie, semble similaire entre les médicaments biologiques (66,8 % pour l’infleximab, 57,1 % pour l’adalimumab, 71,4 % pour l’étanercept et 66,6 % pour l’ustékinumab) et les IgIV (66,7 %), alors que ce pourcentage est plus faible pour les corticostéroïdes (48,8 %) et les immunosuppresseurs (20 % pour la cyclosporine A, 8 % pour l’azathioprine,
23,1 % pour le méthotrexate et 8,3 % pour le mofétilmycophénolate) [Herberger et al., 2019]. Toutefois, le pourcentage de personnes en rémission complète est plus élevé avec les traitements à l’ustékinumab (44,4 %), aux corticostéroïdes (38,5 %), à
l’infleximab (33,3 %) ou l’adalimumab (25 %) qu’avec les IgIV (20 %). Les données de l’étude réalisée par Herberger et ses collaborateurs indiquent également que la taille des plaies diminue de manière plus importante grâce aux traitements avec l’adalimumab (- 38,1 cm2), l’éthanercept (- 20,1 cm2) ou l’ustékinumab (- 110,4 cm2) alors que la taille des plaies des personnes traitées avec des IgIV augmente de 35,4 cm2 [Herberger et al., 2019]. Les auteurs de l’étude ont également indiqué que les corticostéroïdes ont été administrés conjointement avec la majorité des options thérapeutiques et que la dose de corticostéroïdes administrée n’était pas significativement différente entre les
médicaments biologiques, les IgIV et les immunosuppresseurs (p = 0,096). Il est à noter que les médicaments biologiques et les IgIV ont été prescrits après qu’il eut démontrer que les traitements avec des corticostéroïdes ou de la cyclosporine A étaient inefficaces ou contre-indiqués. Les auteurs de l’étude ont conclu que les antagonistes du TNFα et les IgIV sont les deux options thérapeutiques les plus efficaces et sécuritaires pour traiter le pyoderma gangrenosum mais ils ont précisé que leur étude portait seulement sur des cas complexes de la maladie.
gangrenosum a été repérée [Song et al., 2018]. La recherche systématique des cas et des études de cas a permis aux auteurs d’identifier 43 personnes traitées avec des IgIV dans 26 articles différents. Les auteurs ont indiqué avoir complété leur analyse avec six cas identifiés dans deux centres hospitaliers. Sur les 49 patients identifiés, 26 personnes (53 %) présentaient une réponse complète au traitement avec des IgIV et 43 personnes (88 %) présentaient une réponse complète ou partielle avec les IgIV [Song et al., 2018].
Seulement six personnes (12 %) n’ont pas répondu au traitement avec des IgIV [Song et al., 2018]. Les auteurs de la revue ont ajouté que toutes les personnes qui ont répondu aux IgIV ont continué leur traitement avec les IgIV jusqu’à la disparition des lésions. Si les lésions réapparaissaient, le traitement avec des IgIV était recommencé durant une longue période. Les résultats de cette revue systématique ont mis également en évidence que le temps de réponse aux IgIV dépend de la dose d’IgIV administrée, soit 4,5 semaines pour une dose d’IgIV inférieure à 2 g/kg, 3,3 semaines pour une dose d’IgIV égale à 2 g/kg et 1,8 semaine pour une dose d’IgIV supérieure à 2 g/kg [Song et al., 2018]. Il est important de noter que la grande majorité des patients avec une réponse complète ou partielle au traitement ont reçu également des stéroïdes. Les auteurs ont conclu que les IgIV peuvent être un traitement adjuvant pour les patients atteints de pyoderma gangrenosum qui sont réfractaires aux traitements standards [Song et al., 2018].
Le niveau de preuve scientifique de l’efficacité des IgIV pour le traitement du pyoderma gangrenosum est jugé faible (voir le tableau E-7 de l’annexe E).
En résumé
• Selon les documents retenus concernant le traitement du pyoderma gangrenosum :
o Le pourcentage de personnes chez qui il a été observé une régression des symptômes cliniques avec ou sans une rémission complète de la maladie semble similaire avec les médicaments biologiques et les IgIV (niveau de preuve faible).
o La taille des plaies semble diminuer avec les médicaments biologiques alors qu’elle semble augmenter avec les IgIV (niveau de preuve faible).
Tableau 11 Synthèse des résultats sur l’efficacité des IgIV comparativement à d’autres options thérapeutiques pour le traitement des personnes atteintes de pyoderma gangrenosum
Auteur, Année,
Nombre total de
participants (n) Caractéristiques
interventions Paramètres de résultats (temps de mesure)
Résultats
IgIV Comparateur Effet
(IC à 95 %) Valeur de p Comparaison de l’efficacité des IgIV vs d’autres options thérapeutiques chez des personnes atteintes de pyoderma gangrenosum
Herberger 2019 Allemagne (2005-2015)
Étude de cohorte rétrospective Multisite
Âge moyen : 58,4 Sexe : 32F/20H
n = 52 (75 épisodes de la maladie pour 275 traitements systémiques) IgIV : 13 patients et 15 injections au total Comparateur : Médicaments biologiques
ou autres médicaments
IgIV : 2 g/kg durant au moins 4 jours consécutifs, dose répétée aux 4 semaines Comparateur : Pour l’infleximab,
l’adalimumab, l’étanercept et le ustékinumab, la dose du traitement administrée est identique à celle du traitement pour le psoriasis.
Rémission complète (%) :
Amélioration totale sans rémission complète (%) :
Amélioration de la réponse clinique sans rémission complète (%) : Corticostéroïdes : 38,5 % (30/78)
Cyclosporine A : 14,3 % (5/35) Azathioprine : 0 % (0/25) Méthotrexate : 23,1 % (3/13) Mycophénolate mofétil : 8,3 % (1/12)
Cyclophosphamide : 25 % (2/8) Dapsone : 0 % (0/3) Corticostéroïdes : 10,3 % (8/78)
Cyclosporine A : 5,7 % (2/35) Azathioprine : 8 % (2/25) Méthotrexate : 0 % (0/13) Mycophénolate mofétil : 0 % (0/12)
Cyclophosphamide : 12,5 % (1/8) Dapsone : 0 % (0/3) Corticostéroïdes : 0 % (0/78)
Cyclosporine A : 0 % (0/35) Azathioprine : 4 % (1/25)
Valeur de p
Inefficacité du traitement (%) :
Changement moyen de la taille de la plaie (cm2) :
33,3 % (5/15)
35,4 (SD 159,4)
Méthotrexate : 0 % (0/13) Mycophénolate mofétil : 0 % (0/12)
Cyclophosphamide : 0 % (0/8) Dapsone : 0 % (0/3) Acide fumarique : 0 % (0/1)
Sulfasalazine : 0 % (0/2)
Infliximab : 7,4 % (12/33) Adalimumab : 7,4 % (12/28)
Étanecerpt : 1,2 % (2/7) Ustékinumab : 33,3 % (3/9)
Anakinra : 100 % (4/4) Sécukinumab : 100 % (1/1)
Tocilizumab : 100 % (1/1) Corticostéroïdes : 51,3 % (40/78)
Cyclosporine A : 80 % (28/35) Azathioprine : 92 % (23/25) Méthotrexate : 76,9 % (10/13) Mycophénolate mofétil : 91,7 % (11/12)
Cyclophosphamide : 62,5 % (5/8) Dapsone : 100 % (3/3) Acide fumarique : 100 % (1/1)
Sulfasalazine : 100 % (2/2) Infliximab : - 24,5 (SD 61,3) Adalimumab : - 38,1 (SD 107,8)
Étanecerpt : - 20,1 (SD 69,8) Ustékinumab : - 110,4 (SD 151,6)
Anakinra : - 12,9 (SD 20,0) Sécukinumab : - Tocilizumab : - 24,0 (SD 0) Corticostéroïdes : - 29,8 (SD 89,3)
Cyclosporine A : 10,1 (SD 53,7) Azathioprine : 37,3 (SD 119,4)
Méhotrexate : - 6,2 (SD 84,8) Mycophénolate mofétil : 5,2 (SD 46,6)
Cyclophosphamide : 36,4 (SD 181,3) Dapsone : - 4,0 (SD 6,2) Acide fumarique : 15,0 (-) Sulfasalazine : 44,0 (-)