Bibliographic Notes
Chapter 3 RECURSIVE FINITE-DOMAIN PROGRAMS
3.2 Pushdown Transducers
Introdução
Os fármacos anti-infeciosos são fármacos que combatem microrganismos capazes de provocar infeção, como as bactérias, fungos vírus e parasitas, e incluem os antibacterianos, os antivíricos, os antifúngicos e os antiparasitários. Estes medicamentos são desenvolvidos de forma a serem o mais tóxicos possível contra o microrganismo infetante e, ao mesmo tempo, o mais seguros possível para as células humanas, ou seja, são concebidos para terem uma toxicidade seletiva. Os fármacos anti-infeciosos em geral, e os antimicrobianos em particular, têm demonstrado uma eficácia inquestionável no tratamento das infeções, sendo a sua utilidade terapêutica indiscutível. Contudo, após a sua introdução na prática clínica, rapidamente se verificou que diferentes microrganismos eram suscetíveis de adquirir resistência a fármacos aos quais eram inicialmente sensíveis, uma vez que por pressão dos próprios antibióticos, morriam as estirpes sensíveis, permanecendo as outras. A emergência de estirpes resistentes, como resultado da pressão seletiva, é hoje em dia uma realidade preocupante.
4.1. Anti bacterianos42
Os anti bacterianos ou anti microbianos constituem o grupo mais antigo e mais extenso dos anti infeciosos, sendo que a maioria destes grupos divide-se por sua vez em vários sub grupos.
Os principais grupos de anti bacterianos incluem o super grupo dos beta-lactâmicos, que incluem as penicilinas, as cefalosporinas, os monobactamos, os carbapenemos e ainda associações, como as associações de penicilinas com inibidores das lactamase beta. Os outros grupos são o cloranfenicol e as tetraciclinas, as quinolonas, os aminoglicosídeos, os macrólidos, as sulfonamidas, os outros anti bacterianos e finalmente os anti tuberculosos e antilepróticos. Estes grupos diferem uns dos outros não só pelo seu diferente espetro de ação, mas também pelo seu diferente mecanismo de ação, entre outras características.
As penicilinas, assim como a maioria dos beta-lactâmicos, atuam contra a maior parte dos cocos e alguns bacilos gram+ e gram-, sendo utilizados no tratamento de infeções respiratórias e urinárias. O seu mecanismo ação passa pela inibição da síntese da parede bacteriana. Estirpes ou espécies resistentes produzem lactamases beta ou penicilases, que impedem a atividade dos beta-lactâmicos em geral no primeiro caso e das penicilinas no segundo caso.
Para contornar esta situação, existem associações de penicilinas, nomeadamente a amoxicilina, com inibidores das beta lactamase, como o ácido clavulânico.
Em termos de reações adversas, as mais comuns das penicilinas, cefalosporinas e carbapenemos incluem reações de hipersensibilidade, como febre urticária, prurido e erupções cutâneas, e toxicidade hematológica como trombocitopenia e leucopenia, normalmente transitórias. A probenecida inibe a excreção renal das penicilinas, cefalosporinas, e carbapenemos. Os coadministração de carbapenemos com ácido valpróico reduz significativamente as concentrações séricas do ácido valpróico, sendo a administração concomitante destes medicamentos considerada uma contra indicação.
No caso das tetraciclinas, a sua biodisponibilidade é diminuída por administração concomitante com catiões bivalentes ou trivalentes, a sua absorção é diminuída pelo caulino e salicilato de bismuto, e estas potenciam o efeito dos anticoagulantes orais. O seu mecanismo de ação processa-se por inibição da síntese proteica, tal como no caso dos aminoglicosídeos e dos macrólidos.
As tetraciclinas são utilizadas no tratamento de infeções por Chlamydia, Rickettsia, Brucella e Borrelia burgdorferi, e também no tratamento da periodontite e acne vulgaris, exacerbações da bronquite crónica e leptospirose. As reações adversas mais comuns são cefaleias, alterações de visão e hepatotoxicidade.
Os aminoglicosídeos são utilizados no tratamento de infeções graves, devido a bactérias aeróbias gram-, incluindo a Pseudomonas aeruginosa. Podem provocar nefrotoxicidade (reversível), ototoxicidade (irreversível) e bloqueio neuromuscular. A administração concomitante de outros fármacos nefro e ototóxicos - cisplatina, vancomicina e anfotericina B - aumenta o risco de desenvolvimento de nefrotoxicidade e de ototoxicidade. Os aminoglicosídeos também podem potenciar o efeito dos bloqueadores neuromusculares.
Quanto aos macrólidos, são usados no tratamento de infeções respiratórias devidas a Haemophilus, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila e de infeções devidas a estreptococos e enterococos, constituindo nestas situações uma alternativa às penicilinas. Com os macrólidos os efeitos adversos gastrointestinais são os mais frequentes. Os alimentos reduzem a biodisponibilidade da azitromicina na forma de cápsulas, mas não na forma de comprimidos e a administração de doses múltiplas poderá aumentar o risco desenvolvimento de toxicidade induzida pela teofilina ou varfarina. Os outros macrólidos, exceto a espiramicina, que não interage com a teofilina e a ciclosporina, aumentam as concentrações séricas, com potencial desenvolvimento de toxicidade, da carbamazepina, teofilina, digoxina, varfarina, ciclosporina, astemizol e terfenadina.
Já no caso das sulfonamidas, elas atuam como anti metabolitos, sendo incorporadas em vias de biossíntese dos folatos, e impedindo essas vias de continuarem. Como os folatos são essenciais à síntese do DNA, ocorre a morte dos microrganismos.
As sulfonamidas e suas associações são utilizadas para profilaxia e tratamento de infeções por estirpes sensíveis, no caso do cotrimoxazol (sulfometoxazol e trimetoprim), este é utilizado no tratamento de infeções urinárias, infeções devidas a Salmonella spp., prostatites e infeções devidas a Pneumocystis carinii. As principais reações adversas das sulfonamidas incluem erupções cutâneas frequentes, síndrome de Stevens-Johnson, discrasias sanguíneas, nomeadamente agranulocitose e depressão medular, e insuficiência renal (IR), particularmente com as formulações menos solúveis. A sulfadiazina inibe o metabolismo da fenitoína e reduz as concentrações sanguíneas da ciclosporina, e o cotrimoxazol pode potenciar o efeito dos anticoagulantes orais, fenitoína, sulfonilureias e metotrexato.
As quinolonas têm um espetro de ação semelhante às penicilinas, no entanto tem um mecanismo de ação bastante diferente: inibem a DNA girase, que é essencial na replicação e transcrição do DNA bacteriano. De ressaltar neste grupo é o facto de estes provocarem prolongamento do intervalo QT e portanto estarem contra indicados em doentes medicados com medicamentos suscetíveis de induzirem prolongamento do intervalo QT, e também a fototoxicidade por estes provocada, sendo aconselhado que durante a duração do tratamento os doentes usem sempre
protetor solar de fator de proteção elevada sempre que saiam à rua, mas que o evitem fazer ao máximo.
O grupo dos outros anti bacterianos inclui uma grande diversidade de medicamentos com vários mecanismos de ação que não puderam ser incluídos em nenhum dos grupos anteriores.
4.2. Anti fúngicos
A anfotericina B é o antifúngico com o espectro de atividade mais alargado, desempenhando ainda hoje um papel relevante, mas apenas no tratamento das infeções fúngicas sistémicas em meio hospitalar. O cetoconazol, comercializado no início dos anos 80, foi o primeiro de um grande grupo de antifúngicos - os azóis - que permitiu, após administração por via oral, tratar com sucesso infeções fúngicas sistémicas na comunidade. Os triazóis - fluconazol e itraconazol - apresentam, relativamente ao cetoconazol, um espectro de atividade mais alargado e um perfil de reações adversas mais favorável, sendo o cetoconazol considerado, atualmente, um antifúngico de 2ª linha. Todos os azóis atuam por inibição da síntese do ergosterol um componente fundamental da membrana da célula fúngica. A nistatina e a terbinafina pertencem a grupos distintos e têm indicações terapêuticas específicas, no entanto, também atuam pelo mesmo mecanismo de ação.
O fluconazol e o itraconazol são utilizados para tratar candidíases. Adicionalmente, o fluconazol tem ação nas infeções por criptococos, incluindo a meningite, e o itraconazol é usado no tratamento de dermatomicoses e micoses sistémicas. Os triazóis podem provocar raramente, elevação das enzimas hepáticas. O fluconazol potencia o efeito anticoagulante da varfarina e de outros cumarínicos bem como os efeitos da fenitoína e aumenta significativamente as concentrações plasmáticas da terfenadina e do astemizol, com risco de prolongar o intervalo QT e causar arritmias graves. Já o itraconazol também potencia o efeito anticoagulante da varfarina e de outros cumarínicos, bem como os efeitos de muitos outros fármacos que são metabolizados pelo CYP3A4, com potencial desenvolvimento de toxicidade.
A nistatina é utilizada na profilaxia e tratamento de candidíases orais, esofágicas e intestinais, exclusivamente em aplicação tópica, enquanto a terbinafina é utilizada em infeções das unhas devidas a Dermatophytes e onicomicoses, quando se justifica a terapêutica oral. A cimetidina inibe o metabolismo da terbinafina e a rifampicina reduz as concentrações plasmáticas da terbinafina, podendo comprometer a sua eficácia terapêutica.
4.3. Anti víricos
Os antivíricos estão divididos em dois grandes grupos, os antirretrovirais e os outros antivíricos. Os antirretrovirais, por sua vez, classificam-se atualmente em seis grupos diferentes de acordo com o seu mecanismo de ação, os inibidores da protéase, os análogos não nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa, os análogos nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa, inibidores da integrasse, inibidores da fusão e antagonistas CCR5.
Todos os antirretrovirais são utilizados apenas no tratamento da infeção pelo VIH (Vírus da Imunodeficiência Humana), exceto o adefovir e o entecavir, análogos nucleosídeos que estão indicados apenas no tratamento da hepatite B crónica e a lamivudina e o tenofovir, pertencentes ao mesmo grupo e que podem ser utilizados nas duas situações. Os efeitos adversos dos inibidores da protéase incluem hiperglicemia e hiperlipidemia, lipodistrofia, alterações hematológicas, nomeadamente neutropenia e trombocitopenia, cefaleias, tonturas, alterações do
sono, ansiedade e depressão e efeitos musculosqueléticos, tais como mialgias, miosite, rabdomiólise e osteonecrose.
Os análogos não nucleosídeos podem provocar essencialmente efeitos hepáticos, como elevação das enzimas hepáticas, pancreatite e hepatite. Já os análogos nucleosídeos provocam efeitos gastrointestinais, hepáticos, hematológicos e musculosqueléticos. A enfurtivida, um inibidor da fusão, pode provocar reações no local de injeção, raramente, e também efeitos gastrointestinais, hepáticos, pancreatite, hipertrigliceridemia, diabetes, efeitos do SNC e efeitos musculosqueléticos. Finalmente, os inibidores da integrase podem provocar uma vasta gama de efeitos adversos, tais como: anorexia, astenia, mialgias, artralgias, anemia, IH, hepatite e pancreatite, IR, nefrolitíase e necrólise epidérmica tóxica potencialmente fatais, assim como alterações do foro psiquiátrico (depressão, ideação e comportamentos suicidas).
4.4. Anti parasitários
Este grupo é constituído pelos anti helmínticos, anti maláricos e os outros anti parasitários. Os fármacos anti-helmínticos são altamente eficazes no tratamento das infeções causadas por helmintas sendo, contudo, obrigatória a associação de medidas de higiene individual, do agregado familiar e da própria comunidade, nas zonas endémicas, de modo a quebrar o ciclo de autoinfecção. Os anti-helmínticos atualmente mais utilizados na clínica são os novos benzimidazóis - albendazol, mebendazol e flubendazol. Os efeitos adversos mais graves provocados pelos benzimidazóis são elevação das enzimas hepáticas, depressão medular e reações alérgicas graves- esta última apenas aquando da utilização de doses elevadas. A coadministração de carbamazepina e fenitoína reduz as concentrações plasmáticas dos benzimidazóis através de um fenómeno de indução enzimática. A cimetidina inibe o metabolismo dos mesmos, potenciando os seus efeitos farmacológicos através de um fenómeno de inibição enzimática, no entanto, estas interações só são clinicamente significativas quando em terapêuticas prolongadas.
Bibliografia:
RELAT Ó RI O
D E EST Á GI O
M
2016- 17
REALIZADO NO ÂMBITO DO MESTRADO INTEGRADO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
Hospital das Forças Armadas – Pólo do Porto
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Hospital das Forças Armadas- Pólo do Porto
março de 2017 a abril de 2017
Daniela Sofia Esteves Fernandes
Orientador: Dra Carla Beatriz Veiros
______________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutora Maria Glória Queiróz
_______________________________
ii
Declaração de Integridade
Eu, Daniela Sofia Esteves Fernandes, abaixo assinado, número 201206466, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Agradecimentos
À Major Carla Veiros, minha orientadora, por me ter proporcionado este excelente estágio, como também pelo estímulo para uma melhoria constante, pela ajuda e pela orientação durante todo o período de estágio.
À restante equipa dos Serviços Farmacêuticos do Hospital das Forças Armadas- Pólo do Porto, por todos os dias me ensinarem algo de novo.
A todos os professores ao longo dos cinco anos de curso me ajudaram na aquisição do corpo de conhecimentos teóricos, essenciais para o exercício da profissão.
Finalmente, agradeço à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, nomeadamente a minha tutora Prof. Doutora Glória Queiroz, por me terem proporcionado este estágio em Farmácia Hospitalar.
iv
Índice
Declaração de Integridade ... ii Agradecimentos ... iii Índice de figuras ... vi Abreviaturas e Siglas ... vii 1. Introdução ... 1 2. Estrutura e Organização do Hospital ... 2 2.1. Hospital da Forças Armadas-Pólo do Porto ... 2 2.2. Serviços Farmacêuticos ... 2 2.2.1. Espaço físico ... 2 2.2.2. Equipa da Farmácia Hospitalar ... 3 2.2.3. Horário de funcionamento ... 3 2.2.4. Sistema Informático ... 3 3. Responsabilidades e Funções do Farmacêutico hospitalar ... 4 3.1.Reuniões da equipa clínica do Serviço de Medicina Interna ... 4 3.2. Conferência da Dose Individual Diária no Serviço de Medicina Interna ... 5 3.3. Apoio à Unidade de Tratamento Ambulatório (UTA) ... 5 3.4. Comissão de controlo de infeções hospitalares (CCIH) ... 6 4. Aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos ... 6 4.1. Sistemas de Aquisição de Produtos ... 6 4.1.1. Aquisição pelos Serviços Financeiros ... 6 4.1.2. Aquisição à cooperativa ... 7 4.2.Requisição de medicamentos sujeitos a AUEs ... 7 4.3. Armazenamento e conservação de produtos farmacêuticos... 8 5. Distribuição de medicamentos ... 9 5.1.Distribuição clássica ... 9 5.2. Distribuição Individual Diária ... 9 5.3. Distribuição de medicamentos por reposição de stocks (DMRS) ...11 5.4.Distribuição de medicamentos a Doentes em regime de ambulatório ...11 6. Stocks de emergência ...12 7. Medicamentos sujeitos a controlo ou circuito especial ...12 7.1. Hemoderivados ...13 7.2. Estupefacientes e Psicotrópicos ...13 7.3. Gases Medicinais ...14
7.4. Citotóxicos ...15 8. Funcionamento do hospital ...15 8.1. Bloco Operatório ...16 8.2. Nefrologia ...16 8.3. Unidade de Tratamento em Ambulatório (UTA) ...17 8.4. Patologia Clínica ...17 9. Formações ...18 10. Trabalhos efetuados durante o estágio ...18 Conclusão ...18 Bibliografia ...20 Anexos ...22 Anexo I – Clostridium difficile ...22 Anexo II – Degenerescência Macular Relacionada Com a Idade ...26 Anexo III – Tratamento da Esclerose Múltipla a nível de Ambulatório ...32 Anexo IV – Preparação de Nutrição Parentérica ...39 Anexo V – Anti-neoplásicos ...46 Anexo VI - Anexo VII da Portaria nº981/98 de 8 de Junho ...57 Anexo VII - Anexo V da Portaria 981/98 de 8 de Junho ...58 Bibliografia usada para a elaboração dos trabalhos de pesquisa ...59
vi
Índice de figuras
Figura 1- Hospital das Forças Armadas - Pólo do Porto ... 2 Figura 2 - Uma unidade comum de nefrologia, com equipamentos de hemodiálise ...17 Figura 3 - Câmara de fluxo laminar vertical numa sala de preparação de citostáticos ...17
Abreviaturas e Siglas
HFAR-PP- Hospital das Forças Armadas-Pólo do Porto SFH- Serviços Farmacêuticos Hospitalares
ADM- Assistência na doença a Militares
ADMG- Assistência na doença a Militares da Guarda
SAD-PSP- Sistema de assistência na doença-Polícia de segurança pública AUE- Autorização de Utilização Especial
SMI- Serviço de Medicina Interna
CCIH- Comissão de controlo de infeções hospitalares DCI- Denominação Comum Internacional
AUE- Autorização de Utilização Especial
APNEP- Associação Portuguesa de Nutrição Parentérica
INFARMED- Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde FEFO- First Expire, First Out
AIM- Autorização de Introdução no Mercado UCR- Unidade de Convalescença e Reabilitação UTA- Unidade de Tratamento em Ambulatório SNC- Sistema Nervoso central
DMI- Degenerescência Macular relacionada com a idade DCA- Departamento de Cirurgia em Ambulatório
1
1. Introdução
O estágio em Farmácia Hospitalar é uma componente essencial do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, tendo por objetivo permitir ao futuro mestre em Ciências Farmacêuticas pôr em prática os conhecimentos teóricos até aqui adquiridos e consolidar as competências necessárias para desenvolver uma atividade profissional nesta área da farmácia ao promover o contacto direto dos estudantes com a realidade da profissão de farmacêutico hospitalar.
Durante os dois meses em que efetuei estágio na Farmácia Hospitalar do Hospital das Forças Armadas-Pólo do Porto (HFAR-PP), de Março a Abril de 2017, tive a oportunidade de participar em diversas das atividades sob a alçada dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares (SFH) e tomar contacto com alguns dos outros serviços clínicos que integram o hospital, sendo as atividades por mim realizadas no âmbito deste estágio descritas neste relatório.
Tive ainda a oportunidade de marcar presença no XIX Congresso da Associação Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica (APNEP) e na formação “Nutrição no Envelhecimento”.
Além do mencionado realizei ainda, por sugestão da minha orientadora, Major Carla Veiros, e do Major Luís Faria, trabalhos de investigação bibliográfica que foram posteriormente apresentados, oralmente, à equipa dos SFH e se encontram anexos a este relatório. (Anexos I,II,III,IV e V).
Figura 9- Hospital das Forças Armadas - Pólo do Porto
2. Estrutura e Organização do Hospital
2.1. Hospital da Forças Armadas-Pólo do Porto
O Hospital das Forças Armadas-Pólo do Porto- figura 1 - localiza-se na Avenida da Boavista. A autorização para a sua construção foi dada em 1854 através da Carta de Lei de 18 de Abril de 1854, durante a regência de Dom Fernando, pai do rei Dom Pedro V. Após a morte de D. Pedro V, o seu sucessor, o seu irmão D. Luís, ordenou, através do Decreto-Lei n.º 8, de 9 de abril de 1862, que o futuro Hospital Militar do Porto, construído de raiz, recebesse o nome de seu
irmão, sendo que a primeira pedra foi lançada a 22 de Abril desse mesmo ano.
O HFAR-PP é um hospital com um estatuto particular, uma vez que, ao contrário dos hospitais civis, não está integrado no Ministério da Saúde mas sim no Ministério da Defesa Nacional. Desta maneira, o HFAR-PP não está aberto ao público em geral, servindo apenas um público muito restrito, do qual fazem parte: Militares no ativo ou reformados, dos três ramos das Forças Armadas; GNR no ativo ou reformados; PSP no ativo ou reformados e familiares (cônjuges e filhos) dos indivíduos acima mencionados. Os subsistemas de saúde com os quais o hospital trabalha são aqueles que abrangem o seu público-alvo, a ADM (Assistência na doença a militares), a ADMG (Assistência na doença a Militares da Guarda) e a SAD-PSP (Sistema de assistência na doença-Polícia de Segurança Pública) 1.
2.2. Serviços Farmacêuticos
2.2.1. Espaço físico
As instalações dos SFH do HFAR-PP encontram-se distribuídas por dois pisos, sendo que no Piso 1 se situam os gabinetes dos profissionais da farmácia hospitalar e a área administrativa.
No Piso 0 - piso térreo - situam-se os armazéns (A e B) dos produtos farmacêuticos, o stock de emergência e a área de preparação da dose unitária. Nas áreas de armazenamento, os medicamentos estão organizados alfabeticamente, e por forma farmacêutica em fórmulas orais, fórmulas injetáveis, medicação de frio
3 (armazenada em dois frigoríficos), citotóxicos (armazenados num armário próprio, juntamente com a medicação de suporte à terapia oncológica) e psicotrópicos e estupefacientes, que estão armazenados num cofre de acesso restrito.
2.2.2. Equipa da Farmácia Hospitalar
A equipa da Farmácia Hospitalar é constituída por quatro farmacêuticos: o Tenente Coronel Vítor Silva, o Diretor do serviço, a Major Carla Veiros, a minha orientadora, o Major Luís Faria, e a Major Catarina Oliveira. A equipa integra, ainda, dois técnicos de farmácia, a Técnica especialista Maria Rosário Garcia, e o Alferes Jorge Ramos.
2.2.3. Horário de funcionamento
A Farmácia Hospitalar está aberta de segunda a sexta-feira das oito horas e trinta minutos às dezasseis horas e trinta minutos, fechando durante o horário de almoço: 13:00h às 14:00h, e ao fim-de-semana. No entanto, existe sempre um farmacêutico ou técnico de escala, fora do horário de serviço.
2.2.4. Sistema Informático
O sistema informático utilizado na gestão das atividades diárias da farmácia hospitalar, usado por todos os serviços hospitalares, foi implementado recentemente, em novembro de 2016. Pelo pessoal do serviço de Farmácia Hospitalar é usado o módulo de Logística/Farmácia Hospitalar, que é constituído por vários sub-módulos, que permitem gerir a logística hospitalar diária relacionada com os medicamentos e dispositivos médicos. Este módulo permite gerir o stock da farmácia e as validades dos produtos; registar os movimentos de produtos, ou seja, registar as entradas de medicamentos e