Bibliographic Notes
Chapter 4 GENERAL PROGRAMS
4.2 Programs and Turing Transducers
Na tabela resumo que se segue pretendo demonstrar as principais vantagens e limitações dos AVKs e NACOs explorados ao longo deste trabalho.
Tabela III. Vantagens e limitações dos AVKs e NACOs. [32][46]
FARMACO VANTAGENS LIMITAÇOES
Antagonistas da vitamina K
(AVK)
Administração oral Antídotos
Larga experiência clínica Eliminação não é renal
Farmacodinâmica muito variável Enorme variabilidade individual dose- resposta
Início e fim de ação lentos
Interações com alimentos e fármacos Risco de complicações hemorrágicas Dependente do nível de adequabilidade da hipocoagulação -monitorização do INR (1 vez por mês, quando valor estabilizado) Janela terapêutica estreita
Novos anticoagulantes
orais (NACOs)
Farmacocinética previsível Início de ação rápido Tempo de semi-vida curto Baixo potencial de interações farmacológicas
Sem interação com alimentos Dispensa monitorização Janela terapêutica larga Inibição específica de um fator da coagulação (fármacos altamente seletivos)
Sem antidoto Elevado custo
Segurança a longo-prazo desconhecida Falta de experiência clínica
Limitações clínicas de utilização em patologias específicas e grupos especiais (ex. insuficientes hepáticos e renais) Falta de medidas laboratoriais fiáveis da atividade anticoagulante
Um ponto fulcral a favor dos novos anticoagulantes orais em comparação com a varfarina assenta no facto de estes não requerem uma monitorização tão frequente (testes INR), o que se torna bastante mais cómodo para o utente, logo, uma maior satisfação e adesão deste à terapêutica. Contudo, como acontece com todos os medicamentos no seu período inicial de comercialização, existe um menor conhecimento sobre o efeito da utilização em meio in vivo/real pelo que tem sido recomendada uma monitorização intensiva e responsável pós-comercialização destes NACOs através da medição da atividade anticoagulante (testes qualitativos) ou concentração plasmática
(testes quantitativos). [33] A título de exemplo, e como referido no RCM do dabigatrano, a
medição do tempo de coagulação pode revelar-se útil para evitar a exposição excessiva ao fármaco quando se verificam fatores de risco adicionais. Por sua vez, também o RCM do rivaroxabano aconselha a monitorização de rotina determinando-se os valores de rivaroxabano através do teste quantitativo calibrado anti-fator Xa. [43][45]
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ 39
Um ponto contra estes novos anticoagulantes, que se traduziu já num alerta da indústria farmacêutica (Boehringer Ingelheim International GmbH, Bayer Pharma e Bristol-Myers Squibb e Pfizer, portadoras do AIM do Pradaxa®, Xarelto® e Eliquis®, respetivamente) de setembro de 2013 informa que ensaios clínicos e experiência pós- comercialização demonstraram que acontecimentos major (incluindo acontecimentos com desfecho fatal) constituem também um risco significativo dos NACOs. Adicionalmente é referido neste mesmo documento que nem todos os “prescritores estão suficientemente
sensibilizados para esta questão da gestão dos riscos de hemorragia”. [51]
Um estudo mais completo de 2015 da Revista Portuguesa de Cardiologia sugere que o número de eventos associados a cada opção terapêutica (varfarina, apixabano,
dabigatrano e rivaroxabano) é bastante similar e comparável [Anexo B.XIV]. [52]
Outro aspeto a ter em consideração são os custos totais médios por doente associados a cada terapêutica que se demonstram bastante díspares, sendo que a terapêutica com varfarina é a opção com menor custo e a com rivaroxabano a mais
dispendiosa [Anexo B.XV]. [52]
Associada à monitorização de farmacovigilância, a monitorização da adesão à terapêutica e os resultados em saúde destes novos fármacos é fulcral neste início do seu legado para que possam verdadeiramente ser criados termos de comparação e orientação clínicas eficazes, mais seguras e viáveis no que respeita aos encargos para o SNS e para o utente. As normas da Sociedade Europeia de Cardiologia referem que a adesão ao tratamento é essencial, uma vez que estes medicamentos apresentam um tempo de semi-vida relativamente curto, o que conduz rapidamente a um declínio no efeito anticoagulante. No caso da ocorrência de falhas na administração decorrentes da não aquisição, motivadas pelo custo elevado, o indivíduo fica sem proteção anticoagulante. Por sua vez, a própria não necessidade de monitorização clínica dificulta esta avaliação da adesão à terapêutica, o que pode conduzir a resultados preocupantes a curto prazo.
Concluindo, é crucial que existam recomendações, orientações e diretivas que regulem a utilização destes medicamentos. Concomitantemente, e porque falamos de encargos muito significativos, é indispensável que sejam monitorizadas as suas eficácias e perfis de segurança, avaliados os reais ganhos em saúde para o doente e os eventuais ganhos e/ou benefícios para o SNS e, por fim, sejam priorizados os doentes que mais beneficiam desta nova terapêutica.
Ao farmacêutico cabe-lhe o apoio na monitorização e avaliação desta nova terapêutica através da abordagem do doente no sentido de averiguar a adesão à terapêutica, esclarecimento de dúvidas e receios e acompanhamento farmacoterapêutico,
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ 40
no sentido de alcançar o objetivo major de uma farmacoterapêutica segura e eficaz não descuidando a obtenção de outcomes cruciais para a salvaguarda de um uso regrado, justificado e sustentável dos recursos económicos em saúde do país e dos recursos dos próprios utentes.
Uma última questão que deve merecer uma reflexão é sobre o porquê de, apesar dos gastos com estes medicamentos ter aumentado de forma significativa, a realidade dos números mostra que os eventos tromboembólicos não diminuíram desde que foi introduzida esta nova terapêutica. Será que podemos justificá-lo pelo facto de estarmos perante uma população cada vez mais envelhecida? Será que devemos debruçar-nos sobre esta mudança no paradigma das prescrições de anticoagulantes e perguntarmo- nos se realmente valem a pena?
Como farmacêutica e perante toda esta controvérsia só me resta lutar para que os NACOs não morram na velha história que diz “Todos nós nascemos originais e morremos
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Parte III - Considerações finais
Estes quatro meses na SucPorto do LMPQF foram o culminar de cinco anos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas onde tive oportunidade de aplicar muitos conhecimentos e competências adquiridos no decorrer da minha formação de base, quer nos aspetos técnico-científicos como nas competências sociais e humanas. Por isso, este estágio, para além dos objetivos farmacêuticos tangíveis, permitiu-me também evoluir a nível pessoal, no que concerne a capacidades de comunicação, integração em equipa de trabalho, sentido de responsabilidade e autonomia. A confiança depositada no meu trabalho desde o primeiro dia e as responsabilidades que me foram sendo atribuídas ao longo do estágio fizeram crescer o meu entusiasmo e vontade de querer saber sempre mais a cada dia, apoiada sempre na disponibilidade de todos os colaboradores para me esclarecerem quaisquer dúvidas, enquanto me motivavam para novos desafios. Os constantes estímulos que me foram propostos fizeram toda a diferença na minha evolução e progressão ao longo do estágio, tendo também um impacto significativo no esclarecimento de áreas que, daqui para a frente, quererei desenvolver mais e aquilatar conhecimentos.
Senti, como profissional de saúde e especificamente como farmacêutica, o papel me que é pedido, não só como especialista do medicamento mas, também, como promotora de bem-estar e elemento de ligação entre o médico, o doente, a farmacoterapêutica segura e eficaz e a adesão à terapêutica.
Termino este estágio profissionalizante com o sentimento de dever cumprido e, mais importante, mais sábia, mais humilde e mais capaz de contribuir para o prestígio da profissão farmacêutica e, consequentemente, da melhoria dos indicadores de saúde.
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ 42
Parte IV- Referências Bibliográficas
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[3] Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro - Procede à oitava alteração ao Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, que estabelece o regime jurídico dos medicamentos de uso humano, à quarta alteração ao Decreto-Lei n.º
307/2007, de 31 de agosto, que estabelece o regime jurídico das farmácias de oficina, e à primeira alteração ao Decreto-Lei n.º 20/2013, de 14 de fevereiro, transpondo as Diretivas nº 2009/35/CE, de 23 de abril de 2009, 2011/62/UE, de 8 de junho de 2011, e 2012/26/UE, de 25 de outubro de 2012. Diário da República, 1.ª série, n.º 171.
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[5] Ministério da Saúde: Decreto-Lei nº. 176/2006, de 30 de agosto - Estatuto do medicamento. Diário da República- 1.ª série, nº 167.
[6] Infarmed: Decreto-Lei n.º 118/92, de 25 de junho - Regime de comparticipação do estado no preço dos medicamentos (Revogado pelo Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de Maio). Legislação Farmacêutica Compilada.
[7] Infarmed: Decreto-Lei n.º106-A/2010, de 1 de Outubro - Adopta medidas mais justas no acesso aos medicamentos, combate à fraude e ao abuso na comparticipação de medicamentos e de racionalização da política do medicamento no âmbito do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e altera os Decretos-Leis nº 176/2006, de 30 de Agosto, 242- B/2006, de 29 de Dezembro, 65/2007, de 14 de Março, e 48-A/2010, de 13 de Maio Legislação Farmacêutica Compilada.
[8] Infarmed: Portaria n.º 195-D/2015, de 30 de junho - Estabelece os grupos e subgrupos farmacoterapêuticos de medicamentos que podem ser objeto de comparticipação e os respetivos escalões de comparticipação. Legislação Farmacêutica Compilada.
[9] Infarmed: Medicamentos Comparticipados. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [Acedido em 15 de dezembro de 2016]
[10] Jornal de Notícias: “Farmácias vão receber 35 cêntimos por cada genérico vendido”.
Acessível em: http://www.jn.pt/nacional/interior/farmacias-vao-receber-35-centimos-por-
cada-generico-vendido [Acedido em 9 de janeiro de 2017]
[11] Assembleia da República: Lei n.º 77/2014, de 11 de novembro - Procede à vigésima primeira alteração ao Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, que aprova o regime
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jurídico aplicável ao tráfico e consumo de estupefacientes e substâncias psicotrópicas, aditando a substância alfa-fenilacetoacetonitrilo à tabela anexa V Diário da República, 1ª Série, n.º 218/2014
[12] Ministério da Saúde: Portaria n.º 981/98 de 8 de Junho - Execução das medidas de controlo de estupefacientes e psicotrópicos. Diário da República, 2.ª Série, n.º 216
[13] Infarmed, ACSS (2015): Normas relativas à prescrição de medicamentos e produtos de saúde, pp. 4-22.
[14] Infarmed: Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho - Aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. Legislação Farmacêutica Compilada
[15] Ministério da agricultura, do desenvolvimento rural e das pescas: Decreto-Lei n.º 314/2009 de 28 de Outubro - Transpõe para a ordem jurídica nacional a Diretiva n.º 2009/9/CE, da Comissão, de 10 de Fevereiro, que altera a Diretiva n.º 2001/82/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 6 de Novembro, que estabelece um Código Comunitário Relativo aos Medicamentos Veterinários, e procede à primeira alteração ao Decreto-Lei n.º 148/2008, de 29 de Julho (abrange animais das espécies aquícolas e apícolas).Diário da República, 1.ª série, n.º 209
[16] Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de setembro - Legislação Nacional de Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal. Diário da República, 1ª série, n.º185
[17] Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de junho - Estabelece as regras a que devem obedecer a investigação, o fabrico, a comercialização, a entrada em serviço, a vigilância e a publicidade dos dispositivos médicos e respectivos acessórios e transpõe para a ordem jurídica interna a Directiva n.º 2007/47/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 5 de Setembro
[18] Infarmed: Dispositivos médicos na farmácia. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [Acedido em 21 de dezembro de 2016]
[19] Ministério da Agricultura e do Mar: Decreto-Lei n.º 118/2015, de 23 de junho – Procede à segunda alteração ao Decreto-Lei n.º 136/2003, de 28 de junho, que transpôs a Diretiva n.º 2002/46/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 10 de junho de 2002, relativa à aproximação das legislações dos Estados-Membros respeitantes aos suplementos alimentares. Diário da República, 1ª Série, n.º 120/2015
[20] Infarmed, ACSS (2015): Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde, pp. 5-23.
[21] Infarmed, ACSS (2015): Manual de Relacionamento das Farmácias com o Centro de Conferência de Faturas do SNS.
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ 44
[22] Valormed: Quem somos. Acessível em: http://www.valormed.pt/ [Acedido a 28 de dezembro de 2016]
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[24] Novartis: Adesão à terapêutica. Acessível em: http://www.novartisfarma.com.br/ [Acedido em 23 de dezembro de 2016]
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RELATÓRIO LMPQF & CHSJ 45
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[46] Oktay E (2015). Will NOACs become the newstandard of care in anticoagulation therapy? International Journal of the Cardiovascular Academy.
[47] Infarmed, Gabinete de Informação e Planeamento Estratégico (2014): Anticoagulantes 2000-2013.
[48] Infarmed: Relatório de avaliação do pedido de comparticipação de medicamento para uso humano. Acessível em: http://www.infarmed.pt/. [Acedido a 13 de janeiro de 2017] [49] Infarmed: Relatório de avaliação do pedido de comparticipação de medicamento para uso humano. Acessível em: http://www.infarmed.pt/. [Acedido a 13 de janeiro de 2017] [50] Infarmed (2015). Estatística do Medicamento 2013.
[51] Infarmed: Novos anticoagulantes orais Eliquis, Pradaxa e Xarelto. Acessível em: http://www.infarmed.pt/. [Acedido a 13 de janeiro de 2017]
[52] Costa J, Fiorentino F, Caldeira D (2015). Custo‐efetividade dos novos
anticoagulantes orais na fibrilhação auricular em Portugal. Revista Portuguesa de Cardiologia
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ 46
Parte V - Anexos
Parte I
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ 47 Anexo A.II Boletim Farmacoterapêutico (frente e verso)
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ 48 Anexo A.III Marcadores de livro “Sofre de “genéricofobia”?” (frente e verso)
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ 49 Parte II
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ 50 Anexo B.II Resultados do QAAT (Questionário de Avaliação da Adesão à Terapêutica)
Percentagem de adesão a terapêutica.
Percentagem de não adesão a terapêutica por sexo.
Percentagem de não adesão a terapêutica por faixa etária.
Percentagem de não adesão a terapêutica por estado civil.
Percentagem de não adesão a terapêutica por grau de escolaridade. 76 24 0 50 100 Não adesão Adesão 68,4 31,6 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 Feminino Masculino 10,5 42,1 42,1 5,3 0,0 20,0 40,0 60,0 20-40 40-60 60-80 80-100 1,1 68,4 5,3 15,8 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 Solteiro(a) Casado(a) Viúvo Divorciado 31,6 15,8 26,3 26,3 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 1ºciclo 3ºciclo Ensino Secundário Ensino Superior
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ 51
PRINCIPAIS CAUSAS PARA A NÃO ADESÃO À TERAPÊUTICA 1)REGIME
Resposta à questão “Sabe quais as indicações terapêuticas da medicação?” (dos utentes não aderentes à farmacoterapêutica).
Resposta à questão “Sabe qual a posologia da medicação? ” (dos utentes não aderentes à farmacoterapêutica).
Resposta à questão “Quantas vezes se esqueceu de tomar a medicação? (Último mês)” (dos utentes não aderentes à farmacoterapêutica).
Resposta à questão “Como sente que essa medicação funciona? ” (dos utentes não aderentes à farmacoterapêutica).
Resposta à questão “Quanto essa medicação o incomodou? ” (dos utentes não aderentes à farmacoterapêutica). 68,9 31,1 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 Sim Não 100 0 0 50 100 150 Sim Não 68,9 8,9 2,2 20 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 0 1 2 >2 73,3 15,6 11,1 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 Funciona bem Funciona normal Não funciona bem
68,9 13,3 17,8 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 Nada Pouco Muito
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ 52
Número de comprimidos por caixa diminuto o que leva a ter que recorrer com muita frequência ao médico para solicitar nova prescrição
Posologia Efeitos adversos Via de administração
O utente considera não ter idade para tomar o tipo de medicação prescrita
Resposta à questão “De que forma a medicação o incomoda? ” (dos utentes não aderentes à farmacoterapêutica).
Resposta à questão “Alguma vez interrompeu a medicação? ” (dos utentes não aderentes à farmacoterapêutica).
2)DIFICULDADES (dos utentes não aderentes à farmacoterapêutica)
3)CRENÇAS (dos utentes não aderentes à farmacoterapêutica) 31,1 68,9 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 Sim Não 94,7 100,0 73,7 100,0 78,9 15,8 15,8 5,3 5,3 5,3 5,3 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 Abrir ou fechar a embalagem
Ler o que está escrito na embalagem Lembrar de tomar a medicação Conseguir adquirir o medicamento
(acessibilidade e custo) Tomar vários comprimidos ao mesmo
tempo
Muito difícil Pouco difícil Não muito difícil Fácil 94,7 94,7 5,3 5,3 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0
Acredita que a terapêutica será eficaz e/ou entende os seus benefícios?
Acredita que a doença e suas complicações podem acarretar graves
consequências para a sua saúde?
Não Sim
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ 53
4)RELAÇÃO COM O PROFISSIONAL DE SAÚDE (dos utentes não aderentes à farmacoterapêutica)
Resposta à questão “Como classifica a sua relação com o profissional de saúde (médico, enfermeiro, farmacêutico)? ” (utentes não aderentes à farmacoterapêutica).
5,3
47,4 47,4
0 10 20 30 40 50
Má Não muito boa Normal Boa Excelente
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ 54 Anexo B.III Panfleto relativo ao tema “Anticoagulantes – O paradigma dos NACOs”
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ
Anexo B.IV Normas de Orientação ClínicaNormas de Orientação Clínica para o Tromboembolismo Venoso
55 para o Tromboembolismo Venoso
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ
Anexo B.V Normas de Orientação ClínicaNormas de Orientação Clínica para o AVC Isquémico
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ Anexo B.VI Guidelines
auricular (Sociedade Europeia de Cardiologia)
para a prevenção do AVC para pacientes com fibrilhação auricular (Sociedade Europeia de Cardiologia)
58 para a prevenção do AVC para pacientes com fibrilhação
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ
Anexo B.VII Normas de Orientação Clínica valvular)
Normas de Orientação Clínica para a Fibrilhação Auricular (não
59 para a Fibrilhação Auricular (não
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ 60 Anexo B.VIII Comparação internacional da utilização de anticoagulantes orais
Anexo B.IX Nº de embalagens dispensadas do GFT sangue e dos anticoagulantes no ambulatório da ARSN.
ARS Norte
Ano Embalagens dispensadas (Nº)
Total ARS GFT Sangue ∆% Anticoagulantes ∆%
2013 49.867.875 2.698.243 (2013-2015) + 5,3% 2.244.283 (2013-2015) + 5,8% 2014 51.481.192 2.788.843 2.334.025 2015 53.797.104 2.842.429 2.375.188 (jan-out) 2016 45.059.528 2.403.167 (2013-P2016) + 6,9% 1.989.460 (2013-P2016) + 6,4% Previsão 2016 54.071.434 2.883.800 2.387.352
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ
Anexo B.XI Evolução dos encargos dos utentes com anticoagulantes
Anexo B.XII Encargos SNS ( ambulatório da ARSN. Ano Total ARS 2013 385.415.813 2014 389.927.131 2015 412.743.055 (jan-out) 2016 345.190.720 Previsão 2016 414.228.864
Anexo B.XIII Peso relativo AVKs e NACOs no total de anticoagulantes no ambulatório da ARSN. ACO 2013 2014 2015 Embalagens dispensadas (N AVKs 14,00% 14,10% 13,20% NACOs 2,50% 4,20% 7,60%
Evolução dos encargos dos utentes com anticoagulantes
Encargos SNS (€) do GFT sangue e dos anticoagulantes no
ARS Norte Encargo SNS (€) GFT Sangue ∆% Anticoagulantes 15.376.486 (2013-2015) + 54,9% 13.671.081 18.413.203 16.676.362 23.822.289 22.029.911 24.535.093 (2013-P2016) + 91,5% 22.980.988 29.442.112 27.577.186
Peso relativo AVKs e NACOs no total de anticoagulantes no
2015 Previsão 2016 2013 2014 2015
Embalagens dispensadas (Nº) Encargo SNS (
13,20% 12,30% 6,30% 6,20% 4,50%
7,60% 11,10% 24,90% 33,60% 46,90%
61 Evolução dos encargos dos utentes com anticoagulantes
€) do GFT sangue e dos anticoagulantes no
Anticoagulantes ∆%
(2013-2015) + 61,1%
(2013-P2016)
+ 101,7%
Peso relativo AVKs e NACOs no total de anticoagulantes no
2015 Previsão 2016
Encargo SNS (€)
4,50% 3,40%
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ
Anexo B.XIV Número de eventos em cada opção terapêutica (taxa por 100 000 doentes)
Anexo B.XV Custo total médio, por doente, com cada opção terapêutica
Número de eventos em cada opção terapêutica (taxa por 100 000
total médio, por doente, com cada opção terapêutica
62 Número de eventos em cada opção terapêutica (taxa por 100 000
RUA DE JORGE VITERBO FERREIRA Nº228, 4050-313 PORTO
www.ff.up.pt
RUA DE JORGE VITERBO FERREIRA PORTO – PORTUGAL
RELATÓRIO
DE ESTÁGIO
2016-17RELATÓRIO
DE ESTÁGIO
REALIZADO NO ÂMBITO DO MESTRADO INTEGRADO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
Centro Hospitalar São João, E.P.E.
Bárbara Vaz da Costa Gonçalves
M
2016-17
MBITO DO MESTRADO INTEGRADO
Centro Hospitalar São João, E.P.E.
RELATÓRIO LMPQF & CHSJ I
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Hospital São João
Centro Hospitalar São João, E.P.E.
Setembro e Outubro de 2016
Ana Isabel Pinto Babo
Bárbara Vaz da Costa Gonçalves
Orientadora : Dr.ª Ana Luísa Pereira
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Tutor FFUP : Prof.ª Doutora Beatriz Quinaz
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RELATÓRIO LMPQF & CHSJ II
Declaração de Integridade
Eu, Bárbara Vaz da Costa Gonçalves, abaixo assinado, nº 201006458, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo