Psychothérapies

Le choix du type de psychothérapie dépend des motivations du patient, de ses capacités d’insight et d’intérêt pour la vie psychique, de la force du Moi, de la gravité et fixité des troubles. Les psychothérapies les plus couramment pratiquées dans les troubles dissociatifs sont la cure et la psychothérapie psychanalytique, la psychothérapie de soutien, l’hypnose, les techniques avec médiation (relaxation, psychodrame, arthérapie).

Une psychothérapie structurée, s’adressant aux conflits intrapsychiques, est à conseiller si la personnalité est franchement névrotique. La cure type de psychanalyse n’est que rarement indiquée. On recourt plus volontiers à des psychothérapies en face en face d’inspiration psychanalytique ou à des psychothérapies brèves, focalisées sur un conflit psychique particulier. Des psychothérapies cognitivo-comportementales peuvent être utiles lorsque les accidents de conversion sont répétitifs dans un tableau de trouble somatisation ou de trouble somatoforme indifférencié.

Les attitudes psychothérapeutiques non systématisées sont les plus couramment indiquées, sous-jacente à toute forme de traitement médiatisé (relaxation). Elles respectent le narcissisme du patient, mettant enjeu des attitudes à la fois fermes et bienveillantes, ne refusant pas une certaine directivité quand cela s’avère nécessaire sans pour autant prendre partie dans les conflits conscients ou non où il est impliqué. La psychothérapie de soutien du médecin généraliste [97] peut jouer un rôle essentiel et favoriser des améliorations considérables.

La psychothérapie dynamique et la psychothérapie de soutien visent la disparition des symptômes, souvent rapide mais aussi une réorganisation, même minime de la personnalité. Elles s'évertuent à développer la capacité à percevoir les émotions et attitudes propres, à s'impliquer plutôt qu'à se considérer comme une victime passive, à accepter les frustrations liées à l'asymétrie relationnelle [86].

Stonnington [86] propose un protocole de traitement pour des patients présentant des troubles de conversion. Après l’annonce du diagnostic, le traitement débute par la recherche des facteurs de risques (comorbidités psychiatriques et difficultés relationnelles). Puis les interventions psychologiques tendent à minimiser les facteurs de chronicité, et mettre en évidence les facteurs déclenchants.

Figure 1. Concept biopsychosocial du trouble de conversion de Stonnington [86].

Des traitements psychanalytiques sont aussi utilisés, surtout lorsqu’on veut aider le sujet à se dégager des effets traumatiques de l’enfance et à se libérer des bénéfices secondaires produits par la maladie [33].

Les psychothérapies d’inspiration psychanalytique sont indiquées si le patient reconnaît son trouble et désire mieux connaître son fonctionnement mental inconscient. Dans ce cas, les critères d'analysabilité prévalent sur les critères symptomatiques et structuraux. Elle est également indiquée à la suite d'autres types de psychothérapies, en cas de troubles évolutifs ou fixés. La rigueur du cadre est alors la meilleure façon d'éviter les pièges du transfert hystérique [6].

Parmi ces techniques, nous retrouvons les psychothérapies brèves, les cures dérivées de la cure-type, les face-à-faces, les psychodrames.

La psychothérapie brève quel qu’en soit le type, peut être indiquée pour une crise passagère [6].

Les thérapies comportementales et cognitives agiraient par prescription au patient de conduites et de modes de pensée destinés à lutter activement contre les comportements et les états mentaux pathologiques [168]. Elles visent l’approche des décompensations dépressives, selon T. Shea (1990), mais proposent aussi des techniques réadaptatives des compétences cognitives et communicationnelles, selon Lineham (1987) [6].

La thérapie comportementale cognitive pour des crises pseudo-épileptiques est basée sur le concept que les symptômes arrivent quand un patient est affronté avec « des circonstances intolérables ou craintives » et que de tels symptômes sont entretenus par « un cercle vicieux de facteurs comportementaux, cognitifs, affectifs, physiologiques et sociaux » [244].

Des techniques spécifiques incluent l'exposition graduée aux situations craintes ou évitées, l'utilisation de techniques de résolution de problèmes et le recadrage de croyances cognitives déformées de leur maladie et fait d'être impuissant.

L'objectif commun de toutes les approches comportementales est de changer la relation entre les comportements et leurs conséquences, de telle façon à ce que l’avantage soit plus grand pour le patient d’abandonner ses symptômes plutôt que de les maintenir [168].

La thérapie cognitivo-comportementale et la psychothérapie dynamique augmenteraient la conscience « du déclenchement des événements », ce qui permet une plus grande suppression des symptômes [86].

Une étude sur la thérapie comportementale cognitive a montré une diminution de la fréquence de crises pseudo-épileptiques et l’amélioration du fonctionnement psychosocial [244]. Plus les troubles conversifs sont chroniques, plus ils sont résistants au traitement par réhabilitation ou traitement comportemental standard, et demandent des prises en charge plus sophistiquées [245].

Les thérapies comportementales fondées sur la relaxation permettent une diminution des symptômes. Les thérapies comportementales aversives, comportant des techniques agressives (faradisation), ne sont plus pratiquées mettant en jeu de façon trop accentuée pour certains [97], l’aspect sadomasochiste inconscient de la relation thérapeutique. La faradisation est une technique découverte par Guillaume Duchenne de Boulogne (1806-1875), un de maîtres de Charcot. C’est une technique utilisant un courant d’induction de manière localisée : l'usage d'un courant alternatif appliqué à l'aide de rhéophores, avec suffisamment de précision pour ne stimuler qu'un faisceau musculaire à la fois. Mais cette technique très douloureuse : elle créée un puissant moyen de perturbation, et la crainte d’une nouvelle séance peut permettre la disparition des symptômes.

Si le patient a une détérioration cognitive substantielle ou des difficultés de communication, le traitement doit se concentrer sur des interventions comportementales simples, la physiothérapie [229][246][80][247], la réassurance et l'aide au patient à verbaliser sa détresse.

Le travail avec le groupe familial peut être nécessaire quand la famille et des facteurs socioculturels prédominent, particulièrement chez l'enfant et des adolescents. Les interventions de thérapie familiale aident le patient et la famille à reconnaître les problèmes-clés qui peuvent alimenter les symptômes.

Une étude ouverte de thérapie familiale avec une approche centrée sur les difficultés familiales [86] pour des patients avec des crises pseudo-épileptiques est en cours.

La thérapie de groupe, de préférence en accord avec la thérapie individuelle simultanée, offre les avantages de renforcer des concepts psycho-éducationnel, en fournissant l'occasion pour des patients pour apprendre et s'aider [86].