Comorbidités

Plusieurs études retrouvent une affection neurologique dans 30 à 48 % des cas d’accidents de conversion [40][83]. Toutes sortes d’affection ont été observées : traumatismes crânio-cérébraux, tumeurs, sclérose en plaques, démence, encéphalite…

De plus, il est important de noter que des symptômes initialement diagnostiqués comme troubles conversifs sont finalement inscrits dans une pathologie somatique sous-jacente dans plus de 30 % des cas, notamment dans les cas de crises pseudo-convulsives ou convulsives non-épileptiques [84].

1. Eléments psychopathologiques associés [40]

Ils sont de natures diverses.

Il existe des antécédents de troubles de conversion ou de somatisation dans 29% à 81%

des cas selon les séries.

Les manifestations psychopathologiques associées sont complexes :

- une personnalité de type hystérique ne serait notée que dans 9 à 50 % des cas,

- un trouble de la personnalité autre que hystérique : personnalité dépendante (17 %), évitante (17 %) et narcissique (17 %) [41],

- une autre anomalie psychopathologique dans 22 à 50 % des cas,

- un trouble de la sexualité dans 50 à 98 % des cas, le plus souvent un manque de plaisir (73 %) ou frigidité (24 %),

- un alcoolisme dans 18 % des cas, une toxicomanie dans 2 %, une dépression dans 18 % des cas, avec des taux à l’échelle de Hamilton élevés [83].

Il est important de noter que, dans une proportion de l’ordre de 60 % des cas, aucune anomalie n’est notée sur l’axe II du DSM-IV-R.

La prévalence, vie entière, de la dépression chez les patients présentant un trouble de conversion dépasserait les 50 % [85].

le DSM-IV-R (90 %), les troubles somatoformes (42 à 93 %), et les troubles de la personnalité (33 à 66 %) [86]. Quand Reuber et al. [87] ont comparé 85 patients avec des crises pseudo-épileptiques avec 63 patients épileptiques et 100 volontaires sains, ils ont constaté que les patients avec des crises pseudo-épileptiques avaient des troubles de personnalité plus prononcés.

Devant la fréquence des comorbidités des troubles dissociatifs, il est nécessaire de recherche de manière systématique : des troubles psychotiques, des troubles de l’humeur, des troubles anxieux, des dépendances et intoxication à plusieurs substances, des troubles de personnalité, ainsi que de certains troubles organiques (surtout neurologiques) [29].

Les troubles dissociatifs de l’identité sont un des troubles dissociatifs le plus fréquemment associés à des comorbidités telles que les troubles de personnalité borderline (70 %) et les états de stress post-traumatiques [88].

Il est évident que les larges variations dans les pourcentages observés sont liées aux différences des manifestations regroupées sous le terme de conversion et des échantillons observés.

Dans une étude, M. Lader et N. Sartorius [89] retrouvent des taux d’anxiété plus élevés chez des patients présentant des troubles conversifs comparativement à des patients anxieux, phobiques.

Par ailleurs, ces mêmes patients sont plus inquiets pendant leur accident conversif, ce qui est contradictoire avec la théorie de la belle indifférence, mais qui correspond aux observations de Ziegler et al. [90] en 1962 et 1963 qui ont trouvé un certain nombre de névrose d’angoisse, et Lewis et Berman [91] en 1965 qui ont trouvé environ 20% de symptômes associés entre angoisses et conversion.

2. Les Etats de Stress Aigus et les Syndromes de Stress Post-Traumatiques (PTSD)

Le DSM-IV-R [43] exige la présence d’au moins trois symptômes dissociatifs pour le trouble de stress aigu, tandis que leur présence n’est pas nécessaire pour la CIM-10 [36]. Ces incohérences illustrent bien la confusion qui entoure le concept de dissociation.

Le syndrome de stress post-traumatique n’est pas dans la catégorie des troubles dissociatifs, ni dans le DSM-IV-R, ni dans la CIM-10, et n’exige pas de symptômes dissociatifs.

Par contre, de nombreux patients diagnostiqués PTSD, présentent des symptômes dissociatifs [92], surtout en péritraumatique.

Cette relation entre troubles dissociatifs et expériences traumatiques a été l’objet d’un vif débat. Dans la littérature sur le PTSD, nous constatons que le terme de dissociation a été utilisé comme un « fourre-tout » [93], pour couvrir les symptômes de dépersonnalisation, déréalisation, amnésie, torpeur émotionnelle [94] et des flashbacks, où les patients se sentent comme si le traumatisme allait de nouveau arriver [95].

3. Cancer et conversions

Meares [96], reprenant plusieurs autres auteurs, évoque la possibilité que les conversions hystériques pourraient être un des facteurs étiologiques des cancers. Il met en avant le fait que de nombreux patients cancéreux avaient été soumis à une période de stress avant les premiers signes de leur maladie.

Considérant la conversion, comme une évasion inconsciente d’une situation intolérable, les patients cancéreux cherchent une évasion dans la mort en inhibant les mécanismes protecteurs naturels. Ainsi, une paralysie d’un membre est considérée comme une inhibition corticale du muscle volontaire, une perte de la vue comme une inhibition corticale du lobe occipital, et le cancer comme une inhibition cortico-limbique du système immunitaire (le stress augmente la production de cortisone qui à son tour inhibe le système immunitaire). Il a aussi démontré l’incidence du traitement des troubles conversifs par médiation intensive, sur la régression des cancers.

4. Réorganisation hystérique et psychopathologie[6]

La survenue d’une manifestation hystérique manifeste mais mineure ou passagère au cours de l’évolution de divers états psychopathologiques, peut être considérée comme une étape réorganisatrice dans le sens d’une névrotisation plus œdipienne. La conversion somatique peut être conçue comme un essai de réorganisation d’angoisses touchant le corps entier, se focalisant sur une fonction ou un membre avec un désinvestissement libidinal du corps total. On peut l’observer dans les suites d’angoisses hypocondriaques, angoisses de démembrement, de phobies multiples, de trouble de stress post-traumatique, d’obsessions passagères et circonscrites. La conversion témoigne d’un essai d’élaboration symbolique de l’angoisse.

Escande envisage même la conversion somatique comme subnormale ou plutôt normative dans la mesure où elle possède une réelle valeur organisatrice et paraît constituer un processus défensif moins coûteux pour le Moi que l’agoraphobie, la panique et évidemment l’hystérie dissociative.

IV. Aspects cliniques

L’ensemble des manifestations symptomatiques de l’hystérie peuvent être regroupées en trois rubriques : les symptômes de conversion somatique, les symptômes conversifs d’expression psychique, et les traits de personnalité hystérique. Cette présentation est celle reprise par les descriptions traditionnelles, beaucoup de manuels de psychiatrie, synthèses cliniques [12][6][24][97], mais ne correspond pas à celle des classifications critériologiques internationales.