A propos des mesures associées :

En ce qui concerne la chimioprophylaxie, aucune donnée n’était marquée aux dossiers. Dans la littérature, la chimioprophylaxie occupe une place importance dans l’arsenal thérapeutique afin de réduire la morbi-mortalité de l’infection à VIH. Ainsi, l’OMS recommande la prise de cotrimoxazole chez :

- les sujets étant au stade III ou IV de la maladie ou ayant un taux de CD4 ≤ 350 cellules/mm³

- les sujets présentant une tuberculose active quels que soient leur stade clinique ou leur taux de CD4.

- les sujets vivant dans une zone géographique où la malaria et/ou les infections bactériennes sévères sont hautement prévalentes et ce quels que soient leur stade clinique et leur taux de CD4.

Tableau XXI : Tableau descriptif de la couverture chimioprophylactique au cotrimoxazole selon les études.

Etude Pays Patients sous Cotrimoxazole

Kra et al [135] Côte d’Ivoire 31,3 %

Damtie et al [137] Ethiopie 83,6 %

Aung et al [81] Myanmar 81 %

Sah et al [148] Népal 61,7 %

Notre série Maroc -

En ce qui concerne l’isoniazide, chez Aung et al ce taux était de 0,8 % ; chez Sah et al, il atteignait 27,4 % [81,148]. Une revue de la littérature menée par Briggs et al a démontré que l’isoniazide réduisait l’incidence de la tuberculose chez les PVVIH, quels que soient leur taux de CD4 et leur statut antirétroviral, et ce en particulier chez les patients ayant une intradermoréaction (IDR) à la tuberculine positive [149]. Les CDC préconisent une chimioprophylaxie de 9 mois à base d’isoniazide.

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Toujours selon les CDC, les PVVIH devraient recevoir une chimioprophylaxie contre l’infection disséminée à MAC s’ils présentent un taux de CD4 inférieur à 50 éléments/mm³, l’azithromycine et la clarithromycine étant les molécules préférentielles [150].

44,21 % des patients de notre série ont eu recours à des moyens contraceptifs. On ignore le pourcentage des méthodes utilisée par nos patients. La contraception des patientes porteuses du VIH est un sujet délicat [151]. En effet, en raison du mode de transmission du virus, leur rapport à la sexualité est souvent complexe. L'amélioration de la survie obtenue grâce aux traitements antirétroviraux (ARV) et une meilleure prise en charge justifient d'autant plus une contraception adaptée.

Le préservatif reste à ce jour le moyen de prévention le plus facile, mais reste conditionné par une bonne utilisation. [152]

La contraception oestroprogestative (pilule, patch, anneau vaginal) est utilisable. Elle permet un très bon contrôle du cycle menstruel, et une suppression des règles. Mais il faut prendre en compte [153] :

- Les interactions avec les ARV : Peu de données de pharmacocinétique sont disponibles, et aucune étude clinique ne confirme la baisse d’efficacité supposée. Le groupe d’experts 2010 déconseillent l’utilisation de contraceptifs oraux chez les patientes traitées par INNTI et IP [154]. L’autre opinion est d’utiliser une pilule dosée à 50 microgramme d’éthinyloestradiol. La diminution de concentration ne devant compromettre l’activité contraceptive. En attendant que ces études soient mises en place, les experts ont pu établir la liste des ARV qui pourraient diminuer leur efficacité et ceux qui sont compatibles avec la contraception hormonale.

Tableau XXII : La liste des ARV et leur interaction avec la contraception hormonale (153,154).

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- L’augmentation par la contraception oestroprogestative du risque artériel thromboembolique chez les femmes à risque (tabac, surpoids, hypertension), en particulier après 35 ans, est à prendre en compte en raison des effets indésirables cardiovasculaires des traitements ARV. Une exposition accrue aux IP a été associé à un risque élevé d’IDM. Le VIH étant lui-même un facteur de risque d’athérosclérose, tout patient infecté doit avoir un taux de LDL inférieur à 1,9 g/L [153].

- En ce qui concerne les risques métaboliques, la responsabilité individuelle de chaque ARV est difficile à évaluer. Des anomalies lipidiques peuvent s’observer avec les INTI et INNTI. Les IP entraînent moins de troubles lipidiques que les autres. Quant aux nouvelles classes (Inhibiteurs d’Intégrase ou de CCR5), elles ont peu ou pas d’effets [153].

L’implant contraceptif comporte deux inconvénients : De un, il peut augmenter la fréquence et la durée des saignements, ce qui, en cas de relations non protégées, peut augmenter le risque de transmission, et deux, voir son efficacité baisser avec certains avec certains ARV [152].

Les dispositifs intra-utérins restent la méthode privilégiée par l’OMS [155]. Ils n’y a pas plus de complications ou de difficultés de pose que pour les femmes séronégatives.

La contraception définitive peut convenir aux femmes comme aux hommes (vasectomie ou stérilisation par voie hystéroscopique). Elle doit être proposée aux couples ne désirant plus d’enfants [153].

La contraception d’urgence peut être utilisée mais les dosages peuvent être différents en fonction de l’ARV [153].

Ainsi, les meilleures stratégies contraceptives doivent être discutées au cas par cas, le risque vasculaire accru et les thérapeutiques suivies représentant les principaux facteurs intervenant dans ce choix.

15,79 % des patients de notre série ont bénéficié d’une prise en charge psychologique. Une étude réalisé par Zongo et al s’est fixée comme objectif d’étudier la prise en charge psychosociale des PVVIH dans les services sociaux dans la ville de Porto-Novo [156]. L’analyse des résultats a permis de constater une assez bonne structure organisationnelle, une

méfiance des patients envers le personnel suite à un manque de confidentialité et d’intimité, une performance assez bonne des agents chargés de la prise en charge et un bon niveau de satisfaction des utilisateurs avec une bonne adhérence au traitement. La prise en charge psychosociale des PVVIH est un facteur indispensable pour l’amélioration de leur état de santé. Les besoins PVVIH ne se limitent pas à l’accès aux médicaments et aux soins médicaux. Ils ont besoin entre autres d’un soutien psychologique, social et spirituel. Ce soutien peut atténuer la perception de la relation de causalité inéluctable entre l’infection par le VIH et le décès. Il peut favoriser également une meilleure intégration dans la société [156]. Les dernières recommandations de l’OMS exigent que l’évaluation et la prise en charge de la dépression doivent faire partie de l’ensemble des soins du VIH [157]. La dépression et les symptômes dépressifs sont fréquents chez les PVVIH. L'état dépressif peut apparaître à tous les stades de l'infection. Elle est principalement liée à la peur de la maladie et de ses conséquences d’ordre physique, psychologique, social, économique, familial ou professionnel. La dépression chez le patient séropositifs a une étiologie hétérogène et en aucun cas elle ne doit être considérée comme une réponse normale à l'infection mais comme une complication nécessitant un traitement spécifique et approprié [158].

Différentes recherches ont mis en évidence que la crainte de la séropositivité, de la maladie ou de la mort, la peur des répercussions de la séropositivité sur la famille, la peur du non-respect de la confidentialité, le risque de stigmatisation et de discrimination, freinent la réalisation du test de dépistage du VIH [159-164]. Le VIH étant une maladie souvent perçue comme fatale et stigmatisante. Ainsi, Un accompagnement psychologique chez ces patients s’avère donc fondamentale afin de prévenir des conséquences négatives sur l'espérance de vie, la qualité de vie et l'adhérence au traitement.

Toujours dans les mesures associées, 10% des patients de notre sujet ont été vacciné. Les données concernant les types de vaccins étaient absentes dans les dossiers de suivi. Certaines infections sont plus fréquentes chez PVVIH, ainsi ces derniers doivent bénéficier d’une protection vaccinale quand elle est possible [165]. Quel que soit le niveau immunitaire, tout vaccin vivant atténué est contre-indiqué chez un sujet séropositif pour le VIH. De plus, quel que soit le vaccin, une vaccination n’est pas recommandée chez une personne séropositive

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pour le VIH ayant moins de 200 CD4/mm3, essentiellement du fait d’une réponse vaccinale attendue plus faible dans un contexte d’immunodépression. Il faut éviter de réaliser une charge virale VIH dans les 2 semaines qui suivent une vaccination, la majorité des vaccins pouvant induire une augmentation transitoire et sans gravité de la charge virale VIH.

Compte tenu du risque de maladie généralisée du fait qu’il s’agit d’un vaccin vivant atténué, le BCG est contre-indiqué chez les patients infectés par le VIH, adulte ou enfant et ce, quel que soit le niveau immunitaire. Cette contre-indication peut poser de réels problèmes pour les personnes infectées par le VIH, ayant une intradermoréaction à la tuberculine négative et exerçant des professions de santé ou étant au contact d’animaux [165].

L’infection par le VHB est fréquente chez le patient infecté par le VIH parce que ces deux infections partagent les mêmes modes de contamination. Tout patient séropositif pour le VIH doit bénéficier d’un dépistage du VHB. Le vaccin anti-hépatite B est fortement recommandé chez les sujets infectés par le VIH qui ne sont pas immunisés et qui ont plus de 200 CD4/mm3. Cependant, la réponse vaccinale reste inférieure par rapport à celle de la population générale, aussi est-il recommandé de contrôler le titre d’anticorps anti-HBs après vaccination [165].

Le pneumocoque étant le premier agent responsable de pneumopathie bactérienne chez les sujets infectés par le VIH, il paraît légitime de recommander cette vaccination. Toutefois, des essais cliniques ont montré que l’efficacité de la vaccination par le vaccin polysaccharidique Pneumo 23 est faible chez des patients ayant moins de 500 CD4/mm3, et quasi nulle en dessous de 200 CD4/mm3. De plus, ce vaccin n’induit pas de mémoire immunitaire. Dans l’état actuel des connaissances, la vaccination par Pneumo 23 est recommandée chez les sujets séropositifs pour le VIH ayant plus de 200 CD4/mm3 s’il existe un autre facteur de risque de pneumopathie identifié (tabagisme, bronchite chronique, sinusite chronique, asthme) [165]. Le rappel de vaccination antitétanique et antidiphtérique peut être réalisé chez un patient séropositif pour le VIH ayant plus de 200 CD4/mm3. En revanche, comme pour la population générale, il est préférable d’utiliser le vaccin antidiphtérique à faible valence [165].

Le vaccin oral anti poliomyélite est formellement contre-indiqué chez les sujets infectés par le VIH, du fait qu’il s’agit d’un vaccin vivant atténué. En revanche, il est parfaitement possible de vacciner les personnes infectées par le VIH, et ayant plus de 200 CD4/mm3 avec le vaccin anti poliomyélite injectable [165].

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