A propos du dépistage :

71,95% des patients de notre étude ont été dépistés en 2017. Selon le ministère de la santé, l’accès au dépistage du VIH a continué sa progression avec la réalisation de presque 750.000 tests en 2017, et le pourcentage des PVVIH qui connaissent leur statut a atteint 70% en fin 2017 (contre 50% pour la région MENA). Le nombre de PVVIH ne connaissant toujours pas leur statut est estimé à 30%, quant au nombre de PVVIH sous traitement ARV a atteint plus de 12.100 à fin juin 2018 (contre 5301 en 2012) avec une couverture estimée à 58 % des PVVIH (contre 29% pour la région MENA). L'ONUSIDA estime que 9,4 millions de personnes vivant avec le VIH ne connaissent pas leur statut dont 100 000 dans la région MENA [73].

Le dépistage du VIH est essentiel pour élargir le traitement, et tous les auteurs doivent s’y impliquer : la population, les professionnels de santé, les associations thématiques et non thématiques, les régions et délégations de santé, et la DELM. Il comporte un triple volet [74]:

- Sensibiliser la population générale, notamment les jeunes et les femmes et les groupes les plus exposés aux risques d’infection par le VIH

- Réaliser le test VIH chez les sujets à risque.

- Promouvoir les services de dépistage du VIH offerts par les structures de soins relevant du ministère de la Santé et par les ONG.

52,44% des sujets de notre étude ont été dépistés au niveau des centres hospitaliers / sanitaires, suivie des ALCS et du secteur privée, respectivement à 26%, et 19%. Les établissements de santé constituent un lieu privilégié pour diagnostiquer des personnes infectées par le VIH, mais requièrent des moyens en matière de prévention, de traitement, de soins et de soutien. Les données des pays industrialisés, comme celles des pays à ressources limitées, semblent cependant indiquer que, bien souvent, les personnes qui se rendent dans les établissements de soins ne bénéficient ni d’un diagnostic ni de conseil [85]. En Ouganda, une étude a montré que dans un groupe d’adultes à qui avait été proposé un dépistage du VIH à l’hôpital (et dont environ 50% se sont ensuite révélés séropositifs), 83 % ignoraient leur statut

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sérologique, alors même que 88 % d’entre eux s’étaient rendus dans un dispensaire au cours des six mois précédents [86]. Le dépistage et le conseil à l’initiative du soignant permettent de garantir un diagnostic plus systématique de l’infection à VIH dans les établissements de santé. L’OMS a préconisé la généralisation du conseil et du dépistage du VIH à l’initiative des soignants [85]. Il peut être proposé systématiquement à tout patient entrant, pour quelque raison que ce soit, dans le système de soins, dans les contextes d’épidémies généralisées. Les centres de lutte contre la tuberculose et les IST, ainsi que les maternités, doivent être des lieux privilégiés [87].

En ce qui concerne les modalités de dépistage, 91,46% des patients ont été dépisté par le TDR, contre 8,54% par la méthode ELISA. Une étude faite au CHU de Casablanca, entre avril 2006 et décembre 2009, où 1105 TDR ont été réalisés après consentement des patients, a montré que le taux d’acceptabilité du test était de 100 %. 180 tests se sont révélés positifs (16,3 %), et parmi eux, 98,9 % furent confirmés par le Western Blot. Les deux patients qui avaient un test faussement positif étaient atteints de lupus [88].

L’utilisation du TDR dans le diagnostic du VIH représente une option très intéressante à plusieurs niveaux. Tout d’abord, sa simplicité d’utilisation permet facilement son implantation sans exigence de personnel hautement qualifié. Il peut ainsi être utilisé dans des structures non médicales, et mobiles permettant de cibler des populations vulnérables, ou qui n’ont pas d’accès aux soins. Par ailleurs, le coût du dépistage est réduit du fait qu’un test ELISA classique requiert un équipement coûteux en achat et en maintenance. En outre, la rapidité et la quasi-instantanéité de l’obtention du résultat permettent d’éviter que les personnes testées ne reviennent chercher leur résultat. Une étude marocaine effectuée par l’ALCS a montré un taux de 40 % de non-récupération des résultats avant l’avènement des TDR [89]. Dans notre travail, le résultat a été remis à toutes les personnes testées. Ce type de test s’adapte ainsi très bien au contexte des pays en voie de développement tel que le Maroc. Ceci participe à réduire le nombre de patients qui ignorent leur séropositivité pour le VIH. Or, la prise de conscience de l’infection à VIH dans le cadre d’un counselling de bonne qualité conduit généralement à réduire les comportements à risque, et participe à terme à un meilleur contrôle épidémiologique de l’infection.

Cependant, il présente une limite liée au fait qu’il ne permet de déceler que les anticorps anti-VIH et, par conséquent, les sujets qui sont en primo-infection et qui n’ont pas encore achevé leur séroconversion (fenêtre sérologique) ne peuvent être dépistés par ce test.

8,54 % des patients ont été dépistés au moment de la grossesse. Ce dépistage conditionne entièrement l’accès des patientes non connues séropositives aux programmes de prévention de transmission mère enfant, et devrait être systématiquement proposé et encouragé aux deux membres du couple à toute consultation ayant trait à la procréation. [90]. La clé de la réalisation d’un faible taux de transmission mère enfant est d’identifier le maximum de femmes enceintes vivant avec le VIH, les faire adhérer à une prise en charge adaptée et s’assurer que ces patientes prennent leur traitement antirétroviral durant toute la période où la transmission est possible. [91] Un rapport sur l’échec dans le dépistage des femmes enceintes séropositives et de leurs enfants en France mené au niveau de l’hôpital Necker de Paris a décrit 48 cas d’enfants nouvellement infectés. Cela s’est fait via une étude rétrospective sur tous les enfants séropositifs qui ont été référés pour prise en charge entre 2006 et 2012. Les 22 enfants natifs français étaient nés de mères qui n’ont soit pas été dépistées durant la grossesse, ou bien qui ont été dépitées tard dans leurs grossesses, ou bien qui étaient négatives en début de grossesse et chez lesquelles un deuxième dépistage durant la grossesse n’a pas été réalisé. Par ailleurs, les enfants nés hors France, généralement au niveau des pays sub-sahariens, ont été le plus souvent testés plusieurs années après leurs arrivées en France [92].

6,1% ont été dépistés dans le cadre d’un bilan d’IST. Ces résultats soulignent l’importance de proposer un test de dépistage du VIH aux patients diagnostiqués pour une IST et, inversement, de rechercher une IST chez tout patient découvrant sa séropositivité VIH. Selon les statistiques du ministère de la santé, l’incidence annuelle moyenne des IST s’élève à 350 000 cas /an [93]. A la fin des années 1990 et le début des années 2000, il y a eu une recrudescence des IST, ainsi que la réapparition de certaines jusque-là quasiment éradiquées dans la plupart des pays occidentaux, en lien avec une recrudescence des comportements à risque [94]. Les IST augmentent considérablement le risque de contamination par le VIH, en majorant la susceptibilité de la personne exposée, mais aussi l’infectiosité d’une personne séropositive [94]. La présence d’une IST chez une personne exposée augmente sa

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susceptibilité au VIH, par divers mécanismes que sont la présence d’ulcères génitaux ou l’inflammation locale. La présence d’une IST chez une personne séropositive, notamment chez l’homme, augmente la quantité de virus dans les sécrétions génitales et donc le risque de contamination de ses partenaires par le VIH.

Tableau XI : Tableau descriptif des taux de co-infections VIH-IST dans les études recensées.

Etude Pays Taux de co-infection VIH-IST

Lot et al [94] France 14,6%

Notre série Maroc 6,1%