Sur le plan personnel :

Dans les antécédents des sujets de notre travail, la tuberculose est la 1^ère pathologie retrouvée, dans toutes ses formes, avec un pourcentage de 13,42%. Ce chiffre reste bien en dessous des données de la littérature. Ceci s’explique par le fait que les patients de notre travail sont récemment diagnostiqués. En effet, le VIH et la tuberculose forment une association meurtrière. La tuberculose est une cause majeure de mortalité chez les VIH-positifs. Elle est responsable de 13% environ des décès par sida dans le monde [95]. En Afrique, le VIH est le principal déterminant de la hausse de l’incidence de la tuberculose observée ces dix dernières années [95]. Ainsi, la recherche d’une infection à VIH doit être faite devant tout cas de tuberculose surtout si elle est disséminée ou grave [96].

Sur le plan sociodémographique, la tuberculose chez les patients infectés par le VIH a affecté une population jeune, avec une moyenne d’âge à 30 ans. Le sexe féminin est le plus touché, contrairement à d’autres études où la prédominance masculine est notée [97-101]. Ce fait serait expliqué par la féminisation de l’épidémie de l’infection à VIH qui est plus prononcée en Afrique chez la femme. Ceci a été aussi constaté par Musafiri et collaborateurs qui ont

aussi trouvé que les femmes seraient plus co-infectées par la TB/VIH dans une étude menée à Kisangani en République Démocratique de Congo [116].

Les formes pulmonaires étaient dominantes dans notre série (72,7%) avec un ratio tuberculose pulmonaire/ tuberculose extra-pulmonaire à 2,66. Ce ratio est similaire par rapport à d’autres séries menées en Cameroun, Lubumbashi, et au Vietnam où la forme pulmonaire reste la plus fréquente [102-104]. Les formes ganglionnaires, péritonéales, et osseuses représentaient les principales formes extra-pulmonaires dans notre série avec un taux de 1,22% chacune.

Il existe une relation bien établie entre le statut immunologique et le développement de la tuberculose. En effet, dans notre étude, la moyenne des lymphocytes CD4+ chez le patient infecté par le VIH présentant une tuberculose pulmonaire était inférieure à 500/mm³. Ce taux était d’avantage plus bas dans les formes extra pulmonaires et combinées.

Praveen K. et al ont constaté que la tuberculose extra pulmonaire était de plus en plus fréquente lorsque l’immunodépression était avancée [105]. Ainsi, l’immunodépression fait le lit de la tuberculose et plus elle est sévère plus on observe des formes extra pulmonaires et combinées. Cette fréquence élevée des formes extra pulmonaires pourrait être en rapport avec un délai de consultation plus long. Ainsi, une dissémination plus importante de la tuberculose pourrait être accentuée par la profondeur de la lymphopénie T CD4.

A propos du traitement antituberculeux reçu, les données manquaient au dossier. On suppose que vu la politique sanitaire du Royaume, un schéma à base de Rifampicine, Isoniazide, Ethambutol, et Pyrazinamide est suivi par les patients de notre travail. En effet, les poly-chimiothérapies utilisées entraînent de nombreux effets secondaires et sont à l’origine d’interactions médicamenteuses, nécessitant des adaptations de posologie et des changements de protocole thérapeutique. Ceci est vrai en particulier lors de l’association rifampicine/inhibiteurs de protéase et inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse. D’autre part, une résistance du bacille tuberculeux est possible chez les patients co-infectés par Mycobacterium tuberculosis et le VIH, en particulier chez les migrants et dans le cas d’antécédents de tuberculose traitée.

78

Tableau XII : Tableau descriptif des taux de co-infections Tuberculose-VIH dans les études recensées.

Etude Pays Tuberculose

Sharma S. [177] Inde 71%

Sobhani R. [108] Inde 52%

Okome Nkoumou M. [178] Gabon 53%

Kong B. [179] Cambodge 43% Nissapatorn V. [180] Malaisie 30,3% Nobre V. [181] Brésil 26,3% Hsin-Yun S[182] Taiwan 13,6% Thomas L. [183] Etats-unis 6,3% Caro-Murillo A. [184] Espagne 5,8%

Notre série Maroc 13,42%

Un autre patient de notre étude était infecté par l’hépatite B. Du fait des modes de contamination communs, sexuelle, parentérale et materno-foetale, la co-infection par le virus de l'hépatite B (VHB) est observée chez environ 10 % des malades infectés par le VIH [117]. Une étude réalisée à l’Hôpital militaire d’instruction Mohammed V à Rabat chez 83 patients présentant une infection à VIH confirmée, dépistés négativement à la détection sérologique de l'antigène de surface du VHB (Ag HBs), et n'ayant pas reçu de traitement antiviral, ou de vaccin anti-hépatite B [118]. La recherche concernait les anticorps anti-HBc, anti-HBs, et anti-HCV en utilisant un dosage immunoenzymatique (ELISA). La détection de l'ADN du VHB a été réalisée par PCR en temps réel. Les résultats montraient que 23% des patients avaient des anticorps anti-HBc isolés, 8,5% associés à des anticorps anti-HBc et anti-HBs. Ainsi, les conséquences de cette forte prévalence de l'hépatite B au Maroc doivent être prises en compte dans le diagnostic en laboratoire de l'infection par le VHB chez les patients infectés par le VIH, et la PCR semble être inévitable pour améliorer le diagnostic et le traitement [118].

A ce jour, la plupart des études publiées sur le thème de la co-infection VIH-VHB se sont principalement intéressées à l’impact du VIH sur l’histoire naturelle de l’hépatite B chronique. Il a en particulier été montré que le VIH favorisait le portage chronique de

l’AgHBs, augmentait le niveau de réplication du VHB, et diminuait la probabilité de séroconversion HBe [119]. Par ailleurs, une augmentation significative de l’incidence de la cirrhose et du taux de mortalité par cause hépatique a été montrée chez ces patients [126]. En revanche, il existe peu de données concernant l’impact du VHB sur l’évolution du VIH.

Tableau XIII : Tableau descriptif des taux de co-infections VIH/HVB dans les études recensées.

Etude Pays Hépatite B

Shalaka et al [77] Libye 4,8 % Postorino et al [67] Italie 5 % Hasse et al [82] Suisse 4 % Anggorowati et al [121] Indonésie 3,2 % Prussing et al [121] Etats-Unis 4 % Tremeau-Bravard et al [122] Nigeria 7,9 %

Zhang et al [123] Chine Maroc 8,7 %

Rebbani et al [124] Maroc 5,2 %

Notre série Maroc 1,22%

Un patient était diabétique type 2 sous insuline. Une étude réalisée au États-Unis a montré qu’un adulte infecté par le VIH sur 10 bénéficiant de soins médicaux était atteint de diabète. Bien que l'obésité contribue au risque de diabète chez les adultes infectés par le VIH, des comparaisons avec la population adulte suggèrent que le diabète chez les personnes infectées par le VIH peut se développer à un âge plus précoce et en l'absence d'obésité [125].