Le RM chez la femme enceinte s’associe à un risque élevé de complications materno fœtales [24].
Figure 19 : Pronostic maternel et fœtal en fonction de la sévérité de la sténose mitrale
a) Pronostic maternel
Le risque de complications maternelles est étroitement lié à la classe fonctionnelle de la NYHA.
En effet, le risque de mortalité maternelle est de 0,4 % chez les patientes au stade I-II de la NYHA et peut atteindre 6,2 % en classe III – IV [20].
Ce risque de mortalité maternelle peut être significativement réduit par un diagnostic précoce, un traitement adapté et une surveillance armée.
Ainsi, dans une étude sud-américaine portant sur 88 femmes enceintes avec sténose mitrale, 8 sont décédées suite à une insuffisance cardiaque. Alors qu’aucun décès n’a été enregistré dans une étude Nord-Américaine et Européenne portant sur 300 sténoses mitrales per grossesse [25].
Le pronostic maternel du RM pendant la grossesse est également étroitement corrélé à la sévérité de la sténose mitrale et donc à la surface mitrale: le taux de complications passe de 26 % lorsque le RM est modéré (SM > 1,5 cm²) à 32 % lorsqu’il est serré (SM entre 1,1 cm² et 1,5 cm²) et atteint 67 % quand la sténose est très serrée (SM ≤ 1 cm²) [26].
De la même manière, lorsque la sténose mitrale est sévère, l’incidence de tachyarythmie, d’OAP ou des deux à la fois pendant la grossesse dépasse 60 % [25].
b) Pronostic fœtal
Le pronostic fœtal est aussi étroitement corrélé à la gravité des symptômes des patientes (30% de mortalité fœtale chez les femmes au stade IV de la NYHA) et à la sévérité de la sténose mitrale. Ainsi, le risque de mortalité, de prématurité, d’hypertrophie et de retard de croissance augmente parallèlement à la réduction de la surface mitrale (cf tableau 4) [26-27-28].
Sévérité Préma turité RM % Prématur ité contrôles % Retard de croissan ce RM % Retard de croissanc e contrôles % Mort fœtal e RM % Mort fœtale contrôle s % Poids de naissanc e RM % Poids de naissan ce contrôl es % > 1.5 cm² (n=19) 5 11 16 0 0 0 3.13 3.3 1 – 1.5 cm² (n=18) 28 6 27 0 5 0 2.7 3.4 < 1 cm² (n=9) 44 11 33 0 11 0 2.55 3.3
Dans une étude publiée en 2013 portant sur 41 femmes enceintes avec sténose mitrale serrée, DEMIR a identifié le diamètre de l’OG comme étant le seul facteur prédictif indépendant associé au poids de naissance et à l’Apgar.
Dans cette étude la sévérité des symptômes (stade NYHA) et de la sténose mitrale (surface mitrale) ont été corrélés au risque de prématurité [30-31].
Les pathologies valvulaires les plus fréquemment rencontrées chez la jeune femme sont la sténose mitrale, la sténose aortique sur bicuspidie ou RAA, l'insuffisance mitrale (IM) et l'insuffisance aortique (IA). D’une manière générale, les sténoses imposent une dangereuse restriction du débit cardiaque, alors que les insuffisances sont bien tolérées à cause de la vasodilatation artérielle de la grossesse ; elles peuvent toutefois entrainer une décompensation gauche. Si la valvulopathie se décompense en cours de grossesse et menace la survie de la mère, la stratégie thérapeutique est commandée par plusieurs éléments.
La sténose mitrale est la cardiopathie valvulaire la plus fréquente chez la femme enceinte. Elle est très mal tolérée pendant la grossesse dès que la surface mitrale est < 1.5 cm2, même si la patiente est préalablement asymptomatique.
La DMP est aujourd’hui le traitement de choix du RM pendant la grossesse avec d’excellents résultats et très peu de complications. Elle permet une régression nette des symptômes, une amélioration des paramètres hémodynamiques et diminue la morbi- mortalité fœtale.
Elle améliore également les conditions de la grossesse et de l’accouchement. Elle est indiquée chez toutes les patientes symptomatiques malgré un traitement médical optimal et peut être discutée lorsque la sténose est sévère (SM ≤ 1 cm²) indépendamment des symptômes.
L’indication de la DMP pendant la grossesse peut enfin être dictée par le contexte socio-économique des patientes (risque de mauvaise observance, conditions d’accouchement précaires). Sans oublier que l’évaluation et la prise en charge des patientes avec sténose mitrale avant la conception reste l’approche idéale.
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