La dilatation mitrale chez la femme enceinte doit être réalisée, quant elle est indiquée à partir du 2ème trimestre de grossesse (une fois l’organogénèse terminée) [16].
Dans les différentes séries [27- 28], elle est réalisée à partir des 12ème-14ème semaines d’aménorrhée alors que dans notre expérience, on préfère attendre la 20ème voire la 24ème semaine d’aménorrhée.
Bien entendu, chez les patientes en état hémodynamique instable (OAP réfractaire, état de choc cardiogénique) la DMP est réalisée indépendamment de l’âge gestationnel, le sauvetage maternel étant l’objectif principal. Le risque d’irradiation fœtale durant la procédure constituait le talon d’Achille de la DMP pendant la grossesse.
Il faut savoir que la dose reçue pendant une DMP est de 0,2 rads en moyenne ce qui est très inférieur à la dose maximale autorisée per grossesse et qui est de 5 rads [16].
Il est recommandé pendant la grossesse de proscrire la graphie et de limiter la durée de la scopie en ne l’utilisant que pendant la ponction transeptale et les inflations du ballon.
Certaines équipes s’aident de l’ETT et surtout de l’ETO pour guider la transeptale et diminuer l’irradiation [17]. Mais l’ETO nécessite une anesthésie générale (pas toujours possible) et prolonge la procédure.
L’utilisation d’un tablier de plomb pour protéger l’utérus gravide, est systématique chez nos patientes et dans de nombreuses séries de la littérature [16, 17, 18].
Cependant son efficacité n’est pas prouvée et reste controversée : il n’empêcherait pas la dispersion du rayonnement interne [18].Certains auteurs évoquent même un effet délétère du tablier de plomb en suggérant que celui-ci augmenterait la dose de rayonnement qui atteint le fœtus ! [19].
b) Résultats immédiats
De nombreuses études ont prouvé l’efficacité et la sécurité de la dilatation mitrale pendant la grossesse [18, 20, 21].
L’incidence des complications dans les séries récentes est < 1% et continue à diminuer avec l’expertise des équipes [21, 17] (la complication la plus redoutée étant l’AVCI).
Il est important de noter que la mortalité maternelle pendant la DMP est aujourd’hui quasi nulle.
Les résultats immédiats de la DMP pendant la grossesse sont excellents avec une efficacité qui avoisine 100% dans la majorité des séries.
Nombre de patientes Taux de succès (% ) Mortalitématernelle (%) Mortalitéfœtale (%) Meta analyse 1992 21 100 0 4,8 Chow et al. 1992 2 100 0 0 Gangbar et al. 1992 7 100 0 0 Ribeiro et al. 1993 7 100 0 0 Patel et al. 1993 20 100 0 0 Ben Farhat et al 1997 44 100 0 0 Martinez-Reding et al. 1998 9 100 0 0 Arora et al. 1999 215 100 0 0,9 Esteves et al 2006 71 100 0 1,4 El Haitem et al 2018 246 98 0,9 0,9
La DMP conduit à une nette régression des symptômes (95 % de nos patients étaient au stade I – II de la NYHA après dilatation) et à une amélioration franche des paramètres hémodynamiques (Baisse de la POG et des pressions pulmonaires, augmentation de la surface mitrale et du Dc). Elle permet également la réduction du nombre et de la dose de médicaments.
D’autre part, l’amélioration des paramètres hémodynamiques après DMP diminue le risque de retard de croissance intra utérin et de prématurité.
Enfin, la DMP améliore les conditions de l’accouchement et du post partum.
c) Résultats à long terme Suivi des mamans
Le suivi à long terme des patientes dilatées pendant la grossesse s’étend sur une période de 5 à 17 ans selon les séries [16, 17, 21].
Sur une durée de 44 ± 39 mois le taux d’événements (décès, chirurgie ou nouvelle DMP) était de 14,3 % dans la série d’Estèves [18].
Celui-ci a par ailleurs montré que le devenir des patientes dilatées pendant la grossesse était comparable à celui d’une population de RM dilatés du registre de Massachusetts.
Figure 17 : Survie sans évènements des patientes dilatés pendant et en dehors de la grossesse
Dans notre série également, les résultats de la DMP chez la femme enceinte se maintiennent à long terme et se superposent aux résultats des patients dilatés en dehors de la grossesse.
Ainsi les mêmes facteurs prédictifs de resténose sont retrouvés à savoir Une anatomie valvaire défavorable (score de Wilkins élevé)
Des résultats immédiats moyens : surface mitrale modeste en post dilatation et l’absence d’ouverture commissurale
IM > grade II. Suivi des bébés
Le suivi à long terme des enfants nés après DMP per grossesse s’étend en moyenne sur 3 à 7 ans dans différentes études [17, 18, 22] et montre une croissance et un développement intellectuel comparables aux enfants de leur âge.
GULRAZE, avec un recul conséquent de 17 ans a trouvé des résultats équivalents et l’absence de pathologie induite par les radiations confirmant l’innocuité de la DMP pendant la grossesse [17].
d) Elargissement des indications de la DMP pendant la grossesse La DMP pendant la grossesse constitue incontestablement le traitement de choix du RM chez les patientes qui restent symptomatiques (stade III-IV de la NYHA malgré un traitement médical optimal (en dehors des contre-indications absolues : IM moyenne ou importante et thrombose massive de l’OG) [15].
L’efficacité et la sécurité de la DMP pendant la grossesse ont été largement démontrées. De plus l’expertise et le recul de nombreuses équipes ont permis d’élargir les indications de la dilatation mitrale chez la femme enceinte.
En effet, elle doit être discutée chez les patientes avec RM très serré (SM < 1 cm²) et cela indépendamment de la classe fonctionnelle à cause du risque élevé de complications maternofoetales dans ce groupe de patientes [23].
Elle peut être aussi envisagée chez les patientes nécessitant une hospitalisation prolongée ou de fortes doses de médicaments [18].
Enfin, l’indication de la DMP peut être dictée par le contexte socio-économique des patientes, lorsque le risque de mauvaise observance thérapeutique est élevé ou que le suivi de la grossesse et de l’accouchement ne sont pas assurés [23].
La DMP peut même être réalisée chez les patientes en IC avec anatomie valvulaire défavorable (valves calcifiées) pour permettre une grossesse et un accouchement dans de bonnes conditions et constitue alors un pont vers la chirurgie en postpartum.