Publications et communications
6. Pronostic des tumeurs malignes
Il dépend de plusieurs paramètres dont les paramètres histologiques, qui jouent un rôle crucial non seulement dans la révélation du risque de récidive, de rechute et de métastase,
mais également sur la survie. Ils établissent une certaine estimation sur l'agressivité tumorale, représentant une aide particulière dans le choix thérapeutique le mieux adapté. A l'aide de l'examen anatomo-pathologique, trois paramètres histopronostiques sont recensés: le stade d'extension néoplasique, le type histologique et le grade tumoral. Le développement de nouvelles techniques telles que l'immunohistochimie, l'hybridation in situ et plus récemment, l'analyse du transcriptome et du protéome a montré la valeur pronostique et celle prédictive de la réponse thérapeutique de certaines molécules, comme l'antigène nucléaire Ki67, les RH, la p53, l'Her2, les protéases, les molécules d'adhésion.
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Deuxième partie: Sein et cancer du sein
Depuis l'Antiquité, le cancer du sein a servi de modèle pour mieux comprendre la maladie cancéreuse. Les Egyptiens Antiques étaient les premiers à noter cette maladie il y a environ plus de 3000 ans.
1. Le sein
1.1 Développement au cours de la vie
La glande mammaire est un appendice de l'épiderme qui se développe à travers plusieurs étapes distinctes. Elle commence à se former dès les premières semaines de l'embryogenèse (Howard et al., 2000), mais la poussée principale de sa croissance débute à la puberté, sous le contrôle des hormones sexuelles dont l'œstrogène, la prolactine, l'hormone lutéinisante, l'hormone de stimulation folliculaire ainsi que les hormones de croissance (Wambach et al., 2016), l'achèvement de son développement et sa différenciation fonctionnelle se produit seulement à la fin d'une grossesse à terme (Russo, 1999; Macias et al., 2012), sous l'action combinée de la progestérone et de la prolactine et en présence d'une concentration plasmatique adéquate de cortisol (Neville et al., 2001). Le sevrage initie le processus d'involution dans lequel la glande est remodelée à son état avant la grossesse. Le sein est l'unique organe glandulaire qui atteint son plein développement seulement après la naissance (Inman et al., 2015).
1.2 Anatomie et physiologie du sein
Le sein est une masse de densité variable et de contour irrégulier avec une forme discoïde aplatie d'avant en arrière, fréquemment associé à une asymétrie. Comme la plupart des tissus glandulaires, la glande mammaire est composée de plusieurs types cellulaires y compris les cellules épithéliales, les adipocytes, les fibroblastes, les cellules immunitaires, les cellules vasculaires et lymphatiques. Le volume et la forme mammaire sont déterminés par la quantité de tissu adipeux présent au niveau du sein enrobant le tissu glandulaire (Inman et al., 2015).
Chaque sein mature est composé de 15 à 25 unités entrelacées appelées lobes glandulaires (Geddes, 2007), chaque lobe lui même est composé d'une série de lobules et chaque lobule étant composé de 10 à 100 alvéoles ou acini qui représentent l'unité de base (Figure 6) (Schuiling et al., 2013; Wambach et al., 2016). L'alvéole est une cavité arrondie en forme de cul-de-sac correspondant à la partie sécrétrice de la glande mammaire. Il est
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constitué d'une couche de cellules épithéliales qui est entourée d'une unité contractile de cellules myoépithéliales responsable de l'éjection du lait (Neville, 2001) (Figure 4). L'aréole mammaire obtient sa couleur grâce à de nombreux capillaires sous la peau qui transportent le sang vers le mamelon (Figure 5). Il contient des glandes sébacées qui sécrètent le sébum pour adoucir et protéger la peau, les glandes sudoripares et les glandes de Montgomery censées produire une substance qui lubrifie le mamelon et le protège contre les germes (Kopans, 2007). Le sein est doté d'un réseau de vaisseaux sanguins et lymphatiques (Schuiling et al., 2013).
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Figure.5: Coupe sagittale du sein (Moore et al., 2001).
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2. Epidémiologie du cancer mammaire
Le cancer du sein est devenu un enjeu primordial de santé publique à l'échelle planétaire, une forte hausse d'incidence a été observée; cependant, selon l'OMS, il y a d'énormes inégalités entre les pays développés et les pays en voie de développement, quoique les taux d'incidence demeurent les plus élevés dans les pays industrialisés, avec une légère augmentation aux pays moins développés, mais la mortalité est beaucoup plus supérieure dans les pays pauvres. Les données de l'OMS rapportent que le cancer de la glande mammaire est le 2e dans le monde en termes de fréquence et de loin le 1er cancer féminin en 2012, représentant 25% de tous les cancers. Il se classe comme la cinquième cause de décès dans le monde, alors qu'il est la principale cause de mortalité chez les femmes dans les régions moins développées, représentant 14.3% du total. Aujourd'hui, il est toujours un fléau mondial et il demeure le cancer féminin le plus fréquent (Najjar, 2010; Ferlay et al., 2013; Canadian Cancer Society's Advisory Committee on Cancer Statistics, 2015; American Cancer Society, 2016). En Algérie, à l'instar de nombreux autres pays, il représente le cancer le plus répandu. Son incidence ne cesse d'augmenter d'année en année, elle est de l'ordre de 7% par an (Hamdi Cherif, 2015). Actuellement, on parle de plus de 11000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année, il est en augmentation constitutionnelle (Forman et al., 2014; Hamdi Cherif et al., 2015), mais il touche aujourd'hui des femmes plus jeunes. Le tableau I représente une estimation de son incidence et celle de sa mortalité dans quelques régions, en se basant sur les constatations de l'OMS (Ferlay et al., 2013).
Tableau I: Estimation de l'incidence ainsi que la mortalité du cancer mammaire.
Estimation
Année Région Incidence Mortalité
2012
Monde
Les régions les plus développées Les régions les moins développées
Les états unis France Afrique Europe Algérie Tunisie Maroc 1.67 million 788000 883000 233000 54200 133890 494000 8177 1826 6650 522000 198000 324000 44000 11900 63160 143000 2839 624 2878
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3. Histoire naturelle du cancer du sein
L'histoire naturelle du cancer du sein comprend une progression passant par divers stades cliniques, commençant par une prolifération épithéliale anormale. Cette prolifération évoluant en CIS et invasif et se concluant parfois par la maladie métastatique (Kopans, 1998) (Figure 7). Les précurseurs de ce cancer sont jusqu'à présent inconnus, mais il existe différents modèles histologiques (Sinn et al., 2013):
3.1 Carcinomes In situ
Si les cellules tumorales restent regroupées dans la membrane basale, on parle du CIS qui se réfère à deux types disparates de lésions, biologiquement très différentes, qui constituent un risque de CIn (Page, 2005), mais les études rapportent que, même sans traitement, pas tous les patients développent un CIn (Rohan et al., 2006). Cependant, on ne sait pas encore comment déterminer quel CIS évoluera en CIn et lequel ne le fera pas. 3.1.1 Carcinome Lobulaire In situ
La néoplasie lobulaire est une prolifération des cellules atypiques à l'intérieur des lobules sans propagation vers les tissus voisins, généralement avec des caractéristiques microscopiques qui ne sont ni palpables, ni visibles à la mammographie. Les femmes qui ont eu un CLIS sont huit à dix fois plus susceptibles de développer un CIn dans les deux seins (King et al., 2014).
3.1.2 Carcinome Canalaire In situ
Le CCIS est le type non infiltrant le plus fréquent. Sur le plan anatomopathologique, il se définit comme une prolifération de cellules cancéreuses au sein du réseau galactophorique remplaçant celles du tissu épithélial normal, sans franchissement de la membrane basale. Il représente une forme de cancer très précoce avec un très bon pronostic.
3.2 Carcinomes Invasifs
Quand il y a une extension de cellules tumorales au delà de la membrane basale, on parle de CIn. Il existe plusieurs formes histologiques dont le carcinome canalaire et lobulaire sont les plus fréquentes:
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3.2.1 Carcinome Canalaire Invasif
Selon la nouvelle classification de l'OMS (Sinn et al., 2013), le CCI est accepté comme une terminologie alternative, cependant, le terme préféré est le CIn de type non spécial. Le CCI est la forme la plus courante, représentant généralement une lésion unifocale, souvent en corrélation avec une tumeur palpable (Bleiweiss et al., 2005).
3.2.2 Carcinome Lobulaire Invasif
Comparativement au CCI, le CLI est moins répandu. Plusieurs variantes histologiques sont reconnues telles que: alvéolaire, solide, pléomorphe et des variantes mixtes.
Il existe d'autres variantes histologiques du CIn qui sont assez peu fréquent telles que tubulaire, cribriforme invasive, colloïde, papillaire et micropapillaire.
3.3 Situations spéciales du cancer mammaire 3.3.1 Carcinome micro-invasif
Il se définit comme étant un CIn ne dépassant pas 0.1cm dont les cellules malignes envahissent à un ou plusieurs foyers (Edge et al., 2010).
3.3.2 Carcinome inflammatoire
C'est une forme particulière associée à un comportement très agressif (Lucas et al., 1978). Il se traduit par des symptômes cliniques distinctifs, incluant une évolution rapide et d'importants changements dermatologiques y compris la peau d'orange, l'œdème et une rougeur touchant plus d'un quart du sein.
3.3.3 Cancer bilatéral
Il peut être synchrone ou métachrone, le premier concerne le diagnostic simultané d'un cancer mammaire avec celui d'une tumeur controlatérale, ou durant les trois premiers mois qui suivent, tandis que le cancer bilatéral métachrone sera diagnostiqué au delà de trois mois du premier cancer (Hartman et al., 2007). D'autres suggèrent un intervalle de 12 mois (Huo et al., 2011).
3.3.4 La maladie de Paget du mamelon
C'est une forme d'adénocarcinome localisé dans l'épiderme du mamelon et/ou de l'aréole mammaire, souvent associée à un cancer du sein (Schwartz, 2015), notamment à un CCIS et/ou d'un CCI sous jacent (Sakorafas et al., 2001).
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3.4 Cancer mammaire métastatique
Les cellules mammaires tumorales peuvent donner potentiellement lieu à des métastases à distance, souvent avec des conséquences mortelles. La probabilité de cet événement est directement proportionnelle à la taille de la composante invasive. Les cancers du sein se propagent le plus souvent aux os, aux poumons et au foie. Ils peuvent se disséminer vers des sites moins communs, comme la glande surrénale, les ovaires, la thyroïde et la moelle osseuse (Keck et al., 2015).
Figure.7: Processus métastatique du cancer du sein (Caperay, 2014).