Bien que l‟incidence des cancers de l‟estomac diminue dans la population générale, son pronostic n‟a guère été amélioré au cours des dernières décennies, il reste sombre et redoutable. Le taux de survie à 5 ans en cas de cancer gastrique localement avancé est de l‟ordre de 10%, elle est nulle en cas de métastases. [56]
Selon une étude faite par l‟association française de chirurgie [1], si l‟on considère les stades, la survie relative à 1 an, à 2 ans et à 5 ans est meilleure pour les stades précoces que pour les stades tardifs :
Tableau n°24 : Survie relative à 1 an, 2 ans et 5 ans selon le stade du cancer
Survie relative Stade IA Stade IB Stade II Stade IIIA Stade IIIB Stade IV
1 an 94% 88% 77% 66% 52% 25%
2 ans 94% 82% 67% 45% 29% 12%
Classification TNM et survie :
Le pronostic est donc très lié au stade d‟extension tumoral, en fonction essentiellement de l‟extension pariétale et ganglionnaire qui est à la base de la classification de l‟UICC. En effet, le pronostic est bon si la musculeuse est indemne (tumeur superficielle T1), une fois la musculeuse est atteinte, le pronostic devient péjoratif.
En l‟absence de métastases et d‟extension ganglionnaire, l‟exérèse d‟un cancer invasif limité à la paroi permet d‟espérer une survie de 58 à 72% à 5 ans. [56]
L‟identification des facteurs pronostiques permet de mieux comprendre l‟évolution de la maladie et permet de définir les différentes situations cliniques et les stratégies thérapeutiques correspondantes. [57]
3 catégories de paramètres à valeur pronostique ont été étudiées : Facteurs liés à la tumeur :
- Stade
- Type histologique
- Classification de Lauren - Site de la tumeur
- Degré d‟invasion transpariétal (pT) et envahissement ganglionnaire (pN)
- Ratio nombre ganglions envahis/ nombre de ganglions prélevés. - Présence de métastases.
Facteurs liés au patient : - Age
- Sexe
Facteurs liés au traitement :
- Type de chirurgie (chirurgie curative, chirurgie palliative). - Type de gastrectomie
Dans notre série :
Grâce au suivi de nos malades à court et à long terme nous avons pu avoir une idée sur la survie globale à 1an à 3ans et à 5ans :
Nous constatons d‟après la courbe de survie de nos patients que : La survie globale à 1 an: 22%
La survie globale à 3 ans: 5% La survie globale à 5 ans: 1,5 %
Ces résultats montrent donc que le pronostic du CGLA est extrêmement sombre.
La résection de nos patients avait effectivement un impact positif sur leur survie mais qui n‟est que temporaire puisque le taux de survie globale des réséqués et celui des non réséqués devient le même après 27 mois de leur opération.
En conclusion :
Le pronostic du cancer gastrique localement avancé est extrêmement sombre.
La résection avait un impact positif sur la survie globale à cout et à moyen terme.
Cette étude nous a permis à la lumière de l‟analyse bibliographique de tirer les conclusions suivantes :
Le risque de survenue du cancer gastrique en général augmente après 50 ans avec une nette prédominance masculine.
La douleur épigastrique représente le signe fonctionnel le plus répandu, ceci doit nous amener à pratiquer une endoscopie chez tout patient âgé de plus de 50 ans et se plaignant d‟une douleur épigastrique.
La masse abdominale représente le signe physique dominant, mais malheureusement lorsqu‟elle est présente, elle reflète le caractère avancé de la tumeur.
Le délai entre le premier symptôme clinique et le diagnostic est dans la majorité des cas supérieur à 6 mois à cause de la banalisation des symptômes qui n‟inquiètent pas les patients, au recours aux thérapeutiques traditionnelles et au manque de structures sanitaires. Le diagnostic repose sur la FOGD et les résultats des biopsies en plus du
TOGD.
Le bilan d‟extension repose essentiellement sur la radiographie pulmonaire, l‟échographie et la TDM abdominale, cependant dans notre série il a sous éstimé l‟envahissement des organes de voisinage (8% des cas).
Le bilan d‟extension doit donc inclure aussi l‟E.E et la laparoscopie qui permettent de mieux apprécier la résécabilité en pré-opératoire, d‟éviter au malade une laparotomie inutile et parfois morbide et éventuellement d‟inclure le malade dans un protocole de traitement néoadjuvant.
Le choix de la gastrectomie et le type de curage ganglionnaire dépend du siège de la tumeur, du type histologique et de l‟extension vers les organes de voisinage, en effet :
En cas de cancer antro-pylorique : on effectuera une GPI avec un curage type D2.
En cas de cancer médio-gastrique ou cardio-tubérositaire on pratiquera:
une GT avec un curage type D1,5 qui ne comporte pas une SP si la tumeur est peu évolutive, peu volumineuse, siégeant sur la petite courbure et n‟envahissant pas la séreuse.
Une GT avec splénectomie lorsque la tumeur est de siège cardio-tubérositaire, volumineuse, envahissant la séreuse ou envahissant les ganglions du hile splénique.
Une GT avec une SP lorsque le pancréas est envahi par contiguïté en sachant qu‟une fois sur deux les adhérences ne sont qu‟inflammatoires, il s‟agit alors d‟une SP de nécessité. Une GE à un organe de voisinage à condition de bien sélectionner les
malades, d‟être à visée curative et étendre la résection à un seul organe de voisinage.
La résection élargie aux organes de voisinage pourrait être justifiée dans les CGLA bien qu‟elle soit lourde et agressive. En effet, la survie médiane des patients qui ont eu une GE dans notre série était la meilleure avec 19 mois.
La résection de nos patients avait effectivement un impact positif sur leur survie à court et à moyen terme, alors qu‟à long terme (après le 27
ème mois de l‟opération) le taux de survie devient le même chez nos malades qu‟ils soient réséqués ou non réséqués.
La chimiothérapie néoadjuvante s‟est montré bénéfique puisqu‟elle permet la régression tumorale et augmente ainsi la résécabilité des tumeurs à priori non résécables.
La radiochimiothérapie adjuvante quant à elle s‟est montrée efficace dans l‟étude randomisée de phase III de MacDonald et al qui selon cette étude doit être proposée comme référence en cas de curage D0 ou d‟envahissement N2 et N3 si le curage est D1 ou D2 pour les malades discutés en RCP en post-opératoire.
Cependant, en absence d‟une politique de dépistage dans notre pays, le meilleur moyen pour améliorer le pronostic du cancer gastrique en général reste la prévention et le diagnostic précoce où les différentes thérapeutiques sont encore plus puissantes.
Résumé
Le cancer de l‟estomac reste au 2 ème rang des cancers dans le monde après le cancer du poumon avec une incidence qui atteint approximativement 875.000 nouveaux cas par an.
Au Maroc, selon le premier rapport du registre des cancers du grand Casablanca, le cancer gastrique en terme d‟incidence est le 8 ème cancer, elle est de 4,13/ 100.000/an chez l‟homme et 3,03 /100.000/an chez la femme.
Nous rapportons une série de 75 cas de cancer gastrique localement avancé colligés à la clinique chirurgicale « C »de Janvier 2001 à Décembre 2006.
Dans cette série nous avons constaté que le cancer gastrique localement avancé représente 39% du total des cancers gastriques avec un recrutement annuel de 12.5 cas/an.
L‟âge moyen de nos malades est de 57 ans et la tranche d‟âge la plus touchée est entre 50 et 70 ans. Le sexe ratio est 2,4 avec une nette prédominance masculine.
La majorité des patients provenaient de la région de rabat-salé-zemmour-zair et la région de souss massa darâa.
Le délai moyen entre le début des symptômes et l‟hospitalisation est de 9.4 mois.
Dans les antécédents, 3 patients avaient un ulcère et 16 patients connus tabagiques.
La symptomatologie clinique était dominée par la douleur épigastriques 88 %, l‟amaigrissement 62%, les vomissements 49%, l‟hémorragie digestive 30%, les troubles du transit 16% et la dysphagie 8%.
A l‟examen physique la masse épigastrique est retrouvée dans 22 %, l‟ascite 4%, l‟hépatomégalie 2% et l‟ictère 1%.
Sur le plan biologique, 34% des patients étaient anémiques, 12% avaient une hypo-protidémie, 30% avaient une hypo-albuminémie et le groupe sanguin prédominant était dans 47% et dans 29%.
La fibroscopie oeso-gastro-duodénale était réalisée chez tous les patients avec une valeur diagnostique de 100%.
Le transit oeso-gastro-duodénale était réalisé chez 40% des malades avec une valeur diagnostique de 53%.
L‟échographie abdominale était réalisée chez 77% des patients avec une valeur diagnostique de 44%
La tomodensitométrie abdominale était réalisée chez 33% des malades, sa valeur diagnostique est estimée à 84%.
L‟écho-endoscopie n‟a pas été faite dans notre série.
Le bilan d‟extension a objectivé l‟envahissement à un ou plusieurs organes de voisinage dans 8% des cas.
Parmi les patients étudiés dans notre série, la chirurgie a été récusée chez 2 patients, une résection gastrique chez 25 patients, alors que pour les 48 cas restants, ils n‟ont bénéficié que d‟une laparotomie exploratrice (dans 26 cas) ou d‟une dérivation (dans 22 cas).
La gastrectomie élargie à un organe de voisinage était la résection la plus réalisée (11 cas) suivie de la GPI (10 cas) et la GT (4 cas). Le curage
ganglionnaire était dans 48% de type D1, dans 28% de type D1.5, et dans 12% de type D2 et D0 pour chacun.
Le siège de prédilection tumorale est l‟antre dans 56%, suivis de l‟atteinte de tout l‟estomac dans 27%.
Les organes envahis sont représentés surtout par le pancréas 25%.
41% de nos patients avaient des métastases à distance avec un stade IV prédominant dans 67%, et un stade III qui représente 24%.
5 patients ont bénéficié d‟une chimiothérapie : 2 chimiothérapies adjuvantes, 1 chimiothérapie néo-adjuvante et 2 chimiothérapies exclusives.
4% des patients sont décédés en post-opératoire, alors que la morbidité post-opératoire est estimée à 9.5%.
Grâce au suivi des patients, on a pu avoir une idée sur la survie globale et la survie médiane. En effet : la survie globale à 1 an, à 3 ans et à 5 ans est estimé respectivement à 22%, 5% et 1.5%. Alors que la survie médiane est estimée à 9.6 mois.
Le pronostic du cancer gastrique localement avancé reste sombre, malgré l‟amélioration des moyens diagnostiques et thérapeutiques.
Abstract :
The cancer of the stomach remains with the 2nd rank of cancers in the world after the lung cancer with an incidence which reaches 875.000 new cases /year.
In Morocco, according to the first report of the register of cancers of large Casablanca, gastric cancer in term of incidence is the 8th cancer, it is 4,13/100.000/year for the man and 3,03 /100.000/year for the woman.
We report a series of 75 cases of gastric cancer locally advanced hospitalized to the surgical private clinic “C” from January 2001 to December 2006.
In this series we noted that gastric cancer locally advanced accounts for 39% of the total of gastric cancers with an annual recruitment of 12.5 cases/year. The average age of our patients is 57 years and the age bracket the most touched is between 50 and 70 years. The sex ratio is 2,4 with a clear male prevalence.
The majority of the patients came from the area from rabat-salé-zemmour-zair and the area of souss-massa- darâa.
The average time between the beginning of the symptoms and the hospitalization is 9.4 months.
In the antecedents, 3 patients had ulcer and 16 patients known smokers. Clinical symptomatology was dominated by the pain epigastric 88%, the slimming 62%, the vomiting 49%, the digestive haemorrhage 30%, the disorders
epigastric mass is found in 22%, the ascites 4%, the hepatomegaly 2% and the jaundice1%.
On the biological level, 34% of the patients were feeble, 12% had a hypo-protidemy, 30% had a hypo-albuminemy and the prevalent blood group was O+ in 47% and A+ in 29%.
The high fibroscopy was carried out among all patients with a value diagnoses of 100%.
The esophagus gastric duodenal transit was carried out at 40% of the patients with a value diagnoses of 53%. Abdominal echography was carried out at 77% of the patients with a diagnostic value of 44%. The abdominal tomodensitometry was carried out at 33% of the patients, his diagnostic value is estimated at 84%.
The echo-endoscopy was not maked in our series.
The preoperative assessment of extension objectified the invasion of the bodies of vicinity only at 8% of in-patients.
Among the patients studied in our series, the surgery was challenged among 2 patients, a gastric résection among 25 patients, whereas for the 48 remaining cases, they profited only from a exploring laparotomy (in 26 cases) or from a derivation (in 22 case).
The total gastrectomy extended to a body of vicinity was the résection most carried out (11 cases) followed lower polar gastrectomy (10 cases) and the total gastrectomy (4 cases). The ganglionic clearing out was in 48% of D1, in 28% of D1.5, 12% of D2 and 12% of D0.
The seat of tumoral predilection is the cave in 56%, followed attack of all the stomach in 27%.
The invaded bodies are represented especially by the pancreas 25%. 41% of our patients had remote metastases with a prevalent stage IV in 67%, and a stage III which accounts for 24%.
5 patients profited from a chemotherapy: 2 auxiliary chemotherapies, 1 néo-auxiliary chemotherapy and 2 exclusive chemotherapies.
3 patients are deceased into post-operative, which accounts for 4% of the operated patients. Whereas post-operative morbidity is 9.5% of the operated patients.
Thanks to the follow-up of the patients, we could have an idea on total survival and median survival. Indeed: the total survival with 1 year, 3 years and 5 years is estimated respectively at 22%, 5% and 1.5%. Whereas median survival is estimated at 9.6 months.
The forecast of gastric cancer locally advanced dark remainder, in spite of the improvement of the diagnostic and therapeutic means.
% % % % % %
%
% % %% % % % A+ % % % % % % % %
--% % % % % % % %
% %
IV
% III % % % % % %[1] Ch. Meyer et P.LOZACH, P.Schaffer.
Le cancer de l‟estomac rapport présenté au 100 ème congrès français de chirurgie 5-7 octobre 1998.
[2] Mourra N et Fléjou JF.
Cancer de l‟estomac : anatomie pathologique. Encycl. Méd. Chir. Gastro-entérologie, 9-027-A-05, 2001, 9 p.
[3] Remontet L, Esteve J, Bouvier AM, Grosclaude P, Launoy G, Menegoz F, et al.
Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000. Rev Epidemiol Santé Publique 2003; 51: 3-30.
[4] Globocan.
Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. Cancer Base No. 5. Lyon: IARC Press 2001; 2000. Available: URL: Http: //www-dep.iarc.fr/dataava/infodata.htm.
[5] Registre du cancer du grand Casablanca : Publication 2004
[6] Faivre J, Grosclaude P, Lauréole G, Arveux P, Raverdy N, Menegoz F et al.
Les cancers digestifs en France. Distribution géographique et estimation de l‟incidence nationale.
[7] PH. Topart, M. Le page, J.M cauvin.
Etude rétrospective de l‟ADK sur moignon gastrique dans la population du finistère (1984-1989). Implications sur la surveillance au long cours des patients gastrectomisés pour ulcère. Med. Chir. Dig 1995, 24-331-333.
[8] Y. Rabouille, helie, C.Challes.
Relation entre la métaplasie intestinale de type III, l‟âge et le cancer gastrique. La presse médicale 15-22, 1995, 24, n°15.
[9] Jean François Bretagne, Denis Heresbach.
Tube digestif et pancréas : helicobacter pylori achlorhydrie et atrophie gastrique : quel ménage à trois ? gastroentéro clin biol, 1997, 21, 117-123.
[10] PH. Segol, J.C verwaerde, J-L Fournier, J. Chomontowski.
Cancer de l‟estomac : notions fondamentales et diagnostic. E.M.C gastro-entero 9-027-A-10, 1994.
[11] O. Bouché.
Cancer de l‟estomac. Impact internat 1994.
[12] C. Hoeffel, P. Legman, A. Oudjit, S. Benkanoun, P. Fayet. Imagerie du tube digestif intéret diagnostique. EMC 9-011-B-20.
[13] Schmutz G, Chapius A, Drape J, Woerly B, John C, Zeller C. Lésions élémentaires en radiologie digestive en double contraste. EMC (Paris), Radiodiagnostic IV, 33000 A05, 1987.
[14] Dooley C.P, Larson A.W, Stace N.H, Renner I.G, Valenzuela J.E, Eliasoph J et al.
Double contrast barium meal and upper gastrointestinal endoscopy. A comparative Study Ann Intern Med 1984; 101: 538-545.
[15] J.L.Gouzi, B. Pradère, E. Bloom.
Acquisitions récentes dans le traitement chirurgical curatif du cancer de l‟estomac. Annales de chirurgie 1999,53, n°9
[16] Kazerouni F, Zins M, Sibert A, Menu Y. Bilan préopératoire du cancer gastrique.
EMS (Paris) Radiodiagnostic – Appareil digestif 33120 – A20, 1998,6p.
[17] Aparicio T, Yacoub M, Karla-Cohen P, René E.
Adénocarcinome gastrique, notions fondamentales, diagnostic et traitement.
EMC, Gastro entérologie, 9-027-A-10, 2004.
[18] ARTRU Pascal.
Radio-chimiothérapie des cancers gastriques. POSTU 2003 PARIS.
[19] Mutter D. et Marescaux J.
Gastrectomie pour cancer. Encycl. Méd. Chir. Techniques chirurgicales -
Appareil digestif, 40-330-B, 2001, 16 p.
[20] Sauvanet A, Msika S.
Cancer de l‟antre gastrique : quelle intervention ? Annales de chirurgie 2005 ; 130 : 483-486.
[21] Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T, Sano T, Katai H.
Surgical treatment for gastric cancer: the Japanese approach. Semin Oncol 1996; 32: 360-368
[22] B. Dousset.
Quoi de neuf dans la chirurgie du cancer de l‟estomac ? Sem. Hop. 20-27-1999.
[23] Perrot, G. champault.
Quoi de neuf dans le cancer de l‟estomac ? J.Chirur. 1998, 135 :148-154
[24] Gouzi JL, Huguier M, Fagniez PL, Launois B, Flamant Y, Lacaine F, et al.
Total versus subtotal gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric antrum.
A French prospective controlled study. Ann Surg 1989; 209: 162-6.
[25] Ozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, Miceli R, Piano C, Gennari L.
Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 1999; 230: 170-8.
[26] Hill C, Koscielny S, Doyon F, Benhamou E.
Evolution de la mortalité par cancer en France 1950-1990. Paris : Inserm, 1994.
[27] D.Elias.
Cancer de l‟estomac. Fondation française de cancérologie digestive. Med. Chir. Dig. 1998-27-129-135.
[28] Adachi Y, MimoriK, Mori, MaeharaY, SugimachiK.
Morbidity after D2 and D3 gastrectomy for node-positive gastric cacinoma.
J AmColl Surg 1997; 184: 240-244
[29] Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, Van De Velde CJ.
Extended lymph-node dissection for gastric cancer. New Engl J Med 1999; 340: 908-914
[30] P. Seulin, N. Carrère, E. Bloom, B. Pradère, G. Tap, J.L. Gouzi Ann Chir 2000 ; 125 : 131–6
[31] Maruyama K, Gunven P, Okabayachi K, Sasako M, Kinoshita T. Lymph node metastases of gastric caner. General patter in 1931 patients.
Ann Surg 1989; 210: 596-601.
[32] Takahachi M Fujimoto S, Kabayachi K, Takai M, endoh F, Onkuba H.
Indication for splenectomy combined with total gasrtrectomy for gastric caner. Analysis of data on 249 gastric cancer patients.
[33] Sakaguchi T, Sawada H, Yamada Y, Emato K, Takayama T et al.
Indication of spenectomy for gastric carcinoma involving the proximal part of the stomach.
Hepato Gastro Enterology 2001;48:603-5.
[34] Toge T, Kameda A, Dimai K, Seto Y, Yamada H, Haltori T.
The role of spleen in immuno-suppression and the effects of splenecotomy on prognesis in gastric cancer patients.
Nippon Geka Gakkai Zasshi 1985;86:1120-3.
[35] Maruyama k.
A new dissection technique of superior pancreatic lymph nodes, pancreas presrving operation with removal of splenic artery and vein. Gastro enterol surg 1979; 12:961-8.
[36] Kitamura K, Nishida S, Ichikawa D, Hagiwara A et al.
No survival benefit from combined pancreatico-splenectomy and total gastrectomy for gastric cancer.
Br J Surg 1999; 86:119-22.
[37] Lasser P.
Curage ganglionnaire dans le cancer de l‟estomac. Hépato-gastro 2004 ; 11 :353-362.
[38] J. Marescaux, S. Eurard.
Curages ganglionnaires du cancer de l‟estomac: enjeux et techniques chirurgicales E.M.C. Techniques chirurgicales, appareil digestif 40-329,1997.
[39] Meyer.Ch, Lozach.P et Schaffer.P.
Le cancer de l‟estomac, Edition Arnette (1998), pp : 269.
[40] Intérêt du traitement néoadjuvant des cancers gastriques. La lettre de l‟Hépato-gastro-enterologue 2006 ; 9, n°7.
[41] La garde Stéphanie, Scaglia Elodie, Bouché Olivier.
Chimiothérapie néoadjuvante des cancers gastriques résécables. Hépato-Gastro 2007 ; 14 :47-53.
[42] Cunningham D, Allum WH, Stenning SP et al.
Perioperative chemotherapy versus surgery alone for respectable gastrooesophageal cancer.
N Engl J Med 2006; 355:11-20.
[43] Catherine Brezault.
Chimiothérapies du cancer de l‟estomac. Février 1999.
[44] Lagarde Stéphanie, Brixi-Benmansour Hédia, Moncoucy Xavier, Bouché Olivier.
Chimiothérapie dans les adénocarcinomes métastatiques. Hépato-Gastro 2006 ; 13 :99-107.
[45] Hazard L, O’Connor J, Scaife C.
Role of radiation therapy in gastric adenocarcinoma. World J Gastroenterol 2006; 14: 1511-20
[46] Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, Stemmermann GN et al.
Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001; 345: 725-33
[47] Hundahl SA, Macdonald JS, Benedetti J, Fitzsimmons T;
Southwest Oncology Group and the Gastric Intergroup. Surgical treatment variation in prospective, randomized trial of chemoradiotherapy in gastric cancer: the effect of under treatment. Ann Surg Oncol 2002;9: 278-86.
[48] Dahan L, Atlan D, Bouche O, Mitry E, Ries P, Artru P et al. Postoperative radiochemotherapy after surgical resection of adenocarcinoma of the stomach: can we reduce the toxic effects of Mac Donald regimen by using LV5FU2? Gastroenterol Clin Biol 2005; 29:11-5
[49] Kim S. Lim do H, Lee J, et al.
An observational study suggesting clinical benefit for adjuvant postoperative chemoradiation in a population of over 500 cases after gastric resection with D2 nodal dissection for adenocarcinoma of the stomach. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: 1279-85.
[50] William M. Wisbeck, Elaine M. Becher and Anthony H. Russell. Adenocarcinoma of stomach: radiotherapy and oncology 7 (1986) 13-18.
[51] Guide sur le traitement de la carcinomatose péritonéale par cytoréduction chirurgicale et chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale peropératoire Comité de l‟évolution des pratiques en oncologie(CÉPO) Février 2006
[52] Nakazato H, Koike A, Saji S, Ogawa N, Sakamoto J.
Efficacy of immunochemoherapy as adjuvant treatment after curative resection of gastric cancer. Study Group of Immunochemotherapy with PSK for Gastric Cancer. Lancet 1994; 343: 1122-6.
[53] PH. Segol, J.C verwaerde, J-L Fournier, J. Chomontowski.
Cancer de l‟estomac : notions fondamentales et diagnostic. E.M.C gastro-entero 9-027-A-10, 1994.
[54] B. Baranger, J. P. Algayres, H Bili, G Coutant, M Deligny.
Syndrome de pullulation microbienne après gastrectomie. J. Chir. 1997, 134, n°7-8, P : 296-300.
[55] J. L caillot, J. Baulieux.
Chirurgie des complications de la gastrectomie. EMC, techniques chirurgicales, 40350, 11-1988.
[56] J. D Harrison, D Harrison, D. M, J. WL, Fielding.
Prognostic factors for gastric cancer influencing clinical practice. World J. Surg 19,496-500, 1995.
[57] Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinome de l’estomac-Janvier 2004.
[58] Davies JM, Barnes R, Milligan D.