Les moyens du bilan d‟extension

a. La radiographie pulmonaire : [16]

Elle permet la détection des métastases pulmonaires mais avec une sensibilité inférieure à celle du scanner thoracique.

Chez les patients ayant une radiographie pulmonaire normale, un ou plusieurs nodules pulmonaires sont détectés au scanner thoracique dans 30% des cas mais correspondent histologiquement à des métastases dans moins de 10% des cas.

Dans notre série, la radiographie pulmonaire a été réalisée systématiquement chez tous les patients et a objectivé 2 cas de séquelles.

b. L’échographie abdominale: [16]

Elle peut mettre en évidence un épaississement pathologique tumoral de la paroi gastrique, une ascite témoin d‟une carcinose péritonéale ou une distension liquidienne de la lumière digestive en amont d‟une sténose. Les ADPs sont bien repérées dans la région coelio-mésentérique, tandis que les autres territoires peuvent échapper à l‟exploration échographique.

Pourtant seulement 77% de nos patients ont bénéficié d’une échographie abdominale avec une sensibilité diagnostique qui ne dépasse pas les 44%.

Très sensible pour le diagnostic des métastases hépatiques, l’échographie doit être systématique dans le bilan préopératoire.

c. La TDM abdominale: [17]

Cet examen a tendance à sous estimer l‟extension loco-régionale. Selon les séries, la concordance avec le tumor-nodes-métastases (TNM) est pour le T de 51% à 67%, pour le N de 51% à 73%, pour les métastases hépatiques de 57% à 87% et pour la carcinose péritonéale de 30% à 70%.

Le scanner avec ingestion d‟eau augmente la sensibilité de l‟examen en permettant une meilleure étude de la paroi gastrique.

L‟envahissement des organes de voisinage est suspecté en cas de perte de liseré graisseux et les ganglions sont considérés comme envahis s‟ils mesurent plus de 15 mm.

Dans notre série, seulement 33% des patients ont bénéficié d’une TDM abdominale avec une sensibilité diagnostique de 84%.

La TDM abdominale doit donc être indiquée d’avantage dans le cadre du bilan pré-opératoire pour mieux préciser l’extension loco-régionale et à distance.

d. L’écho-endoscopie [1] [15]

L‟E.E est d‟une précision diagnostique d‟environ 80% pour la pénétration pariétale (T), en particulier pour les cancers superficiels où elle peut différencier les lésions intra muqueuses et les lésions atteignant la sous muqueuse dont le risque ganglionnaire est plus élevé.

La précision diagnostique pour l‟envahissement ganglionnaire (N) est moins bonne, autour de 60%, en particulier dans le cas de ganglions de petite taille.

En effet, dans une étude de Mortensen [15] portant sur 44 patients, il a été montré que l‟E.E avait une excellente précision diagnostic pour prédire la résécabilité des cancers de l‟estomac :

- Précision de 100% pour les tumeurs résécables - Et de 88% pour les tumeurs non résécables.

Concernant l‟envahissement des organes de voisinage : L‟E.E a une précision diagnostic de 80%.

En comparaison avec la TDM, l‟E.E est considérée comme donnant des résultats plus précis concernant notamment la distinction entre une adhérence inflammatoire de la tumeur à un organe de voisinage versus l‟envahissement histologique de cet organe.

Dans notre série l’E.E n’a été pratiquée chez aucun patient, car non disponible durant la période de l’étude.

Pourtant, L’E.E est devenu l’examen de référence dans le bilan d’extension loco-régionale, elle s’avère plus performante que la TDM pour la classification TNM pré thérapeutique, elle doit donc avoir une place dans le bilan d’extension car elle permet de mieux stadifier la tumeur en pré-opératoire et d’avoir ainsi une idée sur sa résécabilité.

e. La laparoscopie [15]

La réalisation d‟une laparoscopie préopératoire permet de récuser 37 à 41% des malades, chez qui des métastases hépatiques, péritonéales superficielles, ou ganglionnaires distales n‟ont pas été détectées par les examens morphologiques préopératoires.

Une étude du Mémorial-Sloan kettering Cancer Center [15] portant sur 111 malades atteints d‟ADK gastrique, ayant eu un examen clinique, une fibroscopie gastrique, une échographie abdominale et un scanner spiralé abdomino-pelvien préopératoire ; la laparoscopie a été possible dans 110 cas :

La laparoscopie a permis la précision du staging laparoscopique dans 94% avec une sensibilité de 84% et une spécifité de 100% pour le diagnostic de maladie métastatique.

La laparoscopie permet en outre la réalisation d‟une cytologie péritonéale et peut être utilisée en second look après une chimiothérapie néo-adjuvante.

La laparoscopie n’a pas été faite dans notre série.

Cependant, elle doit faire partie du bilan d’extension car elle permet d’éviter dans certains cas au malade une laparotomie inutile et parfois morbide et permettre éventuellement d’inclure le malade dans un protocole de traitement néoadjuvant.

f. L’exploration per-opératoire : [15]

Elle vient compléter le bilan d‟extension préopératoire et va permettre le choix de la technique d‟exérèse gastrique et ganglionnaire.

L‟exploration consiste à vérifier l‟absence de métastases hépatiques ou ganglionnaires à distance en particulier pré-aortique ou rétro-pancréatique, à explorer minutieusement le péritoine à la recherche de lésions de carcinose au niveau du grand épiploon, de l‟arrière cavité, de l‟étage sous-méso colique y compris le pelvis et les ovaires avec une possibilité en cas de cancer gastrique avancé, à expression séreuse, ou de doute sur une carcinose péritonéale, de réaliser un examen extemporané ou une cytologie péritonéale.

Dans notre série, l’exploration per-opératoire était un temps primordial pour la décision de la stratégie thérapeutique à suivre, car le bilan pré-opératoire sous estimait dans la majorité des cas l’extension tumorale loco-régionale et à distance.

V. Traitement :

A. Chirurgie :

Bien que l‟incidence des cancers de l‟estomac diminue dans la population générale, son pronostic n‟a guère été amélioré au cours des dernières décennies, il reste sombre et redoutable. Le taux de survie à 5 ans est de 15% tous stades confondus. [18]

En l‟absence d‟un traitement adjuvant faisant preuve de son efficacité, une exérèse chirurgicale élargie aux organes adjacents à visée curative associée à un curage ganglionnaire peut encore être justifiée dans le cancer gastrique localement avancé.

Le but du traitement chirurgical radical du cancer gastrique est d‟aboutir à une exérèse ne laissant en place aucun résidu tumoral (R0), en effet, l‟union internationale contre le cancer (UICC) utilise une certaine dénomination pour caractériser la résection chirurgicale : la lettre R, ainsi on distingue :

 R0 : Absence de résidu tumoral microscopique  R1 : Présence d‟un résidu tumoral microscopique  R2 : Présence d‟un résidu tumoral macroscopique.

La technique de résection devra répondre aux principes oncologiques et tenir compte du siège de la tumeur, de son type histologique et de son extension aux organes de voisinage qui détermineront l‟étendue de l‟exérèse gastrique et du curage ganglionnaire qui reste encore discutée.

Une exérèse n‟est considérée à visée curative que lorsqu‟il n‟y a pas de métastases viscérales ou péritonéales et que les ganglions distaux de la pièce de résection sont sains d‟où l‟importance d‟un bilan pré et per-opératoire minutieux, il s‟agit d‟une exérèse macroscopiquement complètes quelque soit l‟étendue de la tumeur.

A noter que l‟extension d‟un cancer gastrique peut prendre 5 directions :[19]

Une extension horizontale : dans la paroi gastrique. Une extension verticale : vers les organes de voisinage. Une extension lymphatique.

Une dissémination péritonéale et,

Une dissémination à distance se traduisant par des métastases. Le traitement chirurgical doit agir dans ces 5 directions :

Tableau n°19 : la Stratégie chirurgicale en fonction des zones de dissémination du cancer.

Direction Stratégie chirurgicale

Extension horizontale dans la paroi gastrique Résection gastrique Extension verticale vers les organes de

voisinage

Résection associée de l‟organe envahi

Métastases ganglionnaires Curage ganglionnaire

Dissémination péritonéale Omentectomie et résection péritonéale Métastases à distance :

Exemple : métastases hépatiques

hépatectomies

L‟exérèse palliative peut être discutée lorsque la tumeur est symptomatique : hémorragique, occlusive, ou perforante. C‟est une exérèse qui n‟est pas complète (R1 ou R2).