Les projets stratégiques des acteurs et leur réaction à l’implantation de la lo

La direction générale et les agents de changement sont directement soumis à la pression de la loi 113. Ils ont la responsabilité de mobiliser les stratégies nécessaires à l’application de la loi en tenant compte de leur contexte organisationnel. Sous la pression coercitive de la loi et l’influence externe (l’AQESSS, l’Agence régionale, la RACQ), la

gouverne et les agents de changement ont soutenu l’implantation des composantes de la loi (Tableau 8 : b-1, b2). La centralité des objectifs de la loi ou la conformité des projets stratégiques de la gouverne aux objectifs de la loi s’est manifesté par la disponibilité des ressources financières pour l’achat du logiciel de GESRISK ou encore par le leadership pris pour conduire le changement (Tableau 8 : b-1, c-1). Le changement de direction générale, a mis en évidence les modifications que peut apporter la gouverne dans un même contexte organisationnel. La nouvelle direction a une perspective plus proactive de la gestion du risque comparé à l’ancienne direction qui était plus sensible au blâme mais appliquait les composantes de la loi selon une perspective plus réactive de la gestion du risque (a-1) (ex : à l’influence des médias).

« …l’ancien (DG) quand je rapportais des évènements il pensait plus aux médias, aux répercussions et aux avocats…On se mettait en mode protection au lieu de justement penser à la divulgation … » GR, 92

Dans les deux cas, la composante institutionnelle régulatrice qui prédomine chez les membres de la gouverne favorise l’actualisation des projets stratégiques et leur soutien à l’implantation.

«Je pense qu'on a fait des efforts honnêtes aussi pour que ça s'implante dans le milieu et que ce soit compris…. Quelque chose qu'il faut encourager et stimuler : la divulgation. Je pense que ça a fait son chemin mais on a encore beaucoup de chemin à faire. Très régulièrement, on intervient et je m'implique dans les cas où la divulgation ne serait pas faite. Ce n'est pas encore quelque chose qui est très bien rentré dans la culture mais je pense que le milieu ici a fait des efforts honnêtes et corrects pour être conforme à la loi 113.» DG, 25

À partir des gestionnaires, plus on se rapproche du milieu clinique et moins les points de vue sont uniformes vis à vis de la loi et des stratégies mobilisées pour son implantation (b-3, b-4, b-5). Les différents groupes en présence, les gestionnaires, les médecins, les infirmières et les autres professionnels ont des stratégies de réaction qui varient d’un groupe à l’autre ou à l’intérieur d’un même groupe (c-3, c-4, c-5). Les gestionnaires séniors mettent en évidence la composante régulatrice qui prédomine et permet de se conformer à la loi cependant les gestionnaires cliniques sensibilisés ou non

peuvent prioriser les composantes normatives et culturo-cognitive de leur environnement de travail et persister dans l’application de l’approche individuelle ou de la culture du blâme. Les résultats ont mis en évidence que le groupe qui manifeste le plus d’indifférence, qui est moins sous l’influence de la loi est le groupe des médecins. Ce groupe semble accorder plus de légitimité aux normes professionnelles qui régulent la sécurité des patients dans leur pratique quotidienne qu’aux normes qui accompagnent l’innovation. Les gestionnaires sont sous l’influence plus directe de la gouverne et de son suivi. On pourrait avoir de façon variable une centralité et un niveau incertain de conformité des projets stratégiques du personnel aux objectifs de loi. Le reste du personnel et plus particulièrement les infirmières, en tant qu’employées de l’établissement, ont semblé s’aligner plus aisément aux objectifs et aux nouvelles normes de leur organisation après leur sensibilisation. Il a été mis en évidence un niveau plus élevé de conformité de leurs interventions aux objectifs de la loi après leur sensibilisation. Cette sensibilisation n’avait pas été complétée au moment de l’étude (uniquement un tiers du personnel avait été sensibilisé). Ces constats confirment que la transformation attendu du nouvel ordre structurel n’est que partielle.

La proposition 1, sur l’influence de l’approche DO sur le niveau d’implantation a été appuyée par les données. La faiblesse de la mobilisation des interventions pour le développement des compétences des acteurs clefs et les interventions pour renforcer l’implantation telles que le leadership ou la gestion des connaissances, non démarrées, sont accompagnées d’une réussite moyenne de l’implantation des composantes de la loi. Au niveau des stratégies, la faiblesse de la sensibilisation du personnel, de la formation des gestionnaires, du leadership collectif et de l’alignement de la vision de la gouverne avec celle des gestionnaires semblent influencer négativement l’implantation des nouvelles politiques et procédures. Le contexte institutionnel de la pratique médicale, avec la composante normative qui prédomine, est moins accessible et sensible aux interventions mises en place. Le reste des employés et surtout les gestionnaires présentent très souvent une prédominance de la composante régulatrice. Ils sont donc plus sensibles à se conformer à l’innovation. Les propositions deux et trois ont donc aussi été confirmées. Les résultats

mettent en évidence l’influence des normes professionnelles et organisationnelles sur l’adhésion du personnel à l’innovation telle que la culture du blâme ou de sécurité présente dans l’organisation, l’autonomie des médecins, ou le souci de performance des gestionnaires. La réceptivité des acteurs à ces forces institutionnelles et leur impact sur les stratégies de réaction du personnel influencent le degré de conformité aux objectifs de la loi et la centralité de l’innovation. Les initiatives de la loi et les stratégies mobilisées ne semblent pas suffire à l’actualisation des projets stratégiques, des acteurs clefs et plus largement du personnel, nécessaire pour baisser les barrières à l’implantation de la loi 113.

1. Direction

Générale 2. GR & DQSS 3. Gestionnaires 4. Médecins 5. cliniques (infirmières) Assistantes

a. Projets stratégiques Ancien DG : Soucis de performance, culture du blâme Actuel DG : Soucis de performance, culture de sécurité (combinaison de l’approche systémique et de l’approche individuelle)

Intérêt pour la sécurité des patients avec une formation

Des normes de sécurité qui varient selon le secteur : Conflit entre les stratégies des gestionnaires et l’innovation

« On est déjà structuré depuis longtemps, …, la loi 113 vient bien après le genre d’encadrement que les Mds ont depuis très longtemps. Donc ce n’est pas une nouveauté pour nous »

« Le Md a l’obligation de signaler, de divulguer. »

«Honnêtement, ça n’a pas été quelque chose (la loi) qui a été vécu de façon problématique parce qu’on le faisait beaucoup»

« On avait peut être plus peur d’informer le patient»

b. Soutien aux objectifs de la loi

Centralité de la loi pour l’ancien DG face à la contrainte malgré la crainte du blâme. Conformité des objectifs à ceux de l’actuel DG : la coercition oblige à appliquer les obligations en priorité

Conformité aux

objectifs de la loi Soutien Conformité variable : aux objectifs, Centralité de la loi ou non conformité

Faible centralité et faible conformité aux objectifs de la loi

Soutien variable : Conformité aux objectifs, Centralité de la loi ou non conformité

c. Réactions des groupes d’acteurs - Disponibilité des ressources financières - Leadership du DG - Implication du DG, - Restructuration pour intégrer un suivi des interventions

- Implication pour appliquer les normes de la loi - Assure un soutien à l’application des politiques Participation au réseau créé par les GR Gestionnaires inconforta bles avec les changements :

Faible encadrement pour assurer leur responsabilité

Résistance

- fréquence des absences aux rencontres du CGR - Faible légitimité de la source de l’innovation (administrative) : duplication de ce qui existe déjà

Confrontation des routines de leur pratique à l’innovation. Changement progressif après la sensibilisation

«C’est certain au début cela avait l’air complexe … plus on en parle et plus ça devient facile»

d. Loi 113 :

L’innovation ciblée

Toutes les composantes de la loi 113

Toutes les composantes de la loi 113 Politiques de déclaration aux autorités et de divulgation au patient L’Accréditation Registre locale Politiques de déclaration aux autorités et de divulgation au patient

Politiques de déclaration aux autorités et de divulgation au patient

6.3.

Le cas de l’implantation des obligations de la loi 113 au sein

du CHU

Le centre hospitalier universitaire (CHU) est né de la fusion de plusieurs hôpitaux d’enseignement affilié à la faculté de médecine. Le CHU est l’un des quatre réseaux universitaires intégrés au Québec. Son intérêt en tant que CHU pour la qualité et la sécurité des patients est plus ancien que l’adoption de la loi 113. L’établissement avait déjà un gestionnaire de risque et un comité de gestion de risque. Il avait reçu des visites pour l’accréditation et un registre local informatisé. Un guide pour la divulgation des EIs existait déjà sur certains sites du CHU et un règlement a été développé pour tout l’établissement et présenté au CA en 2001. À cause de leur expérience, plusieurs acteurs du CHU ont participé au développement de la loi. La particularité du CHU repose sur le fait que plusieurs des composantes de la loi 113 sont déjà en place et s’intègre progressivement dans la pratique du personnel. Ainsi les résultats et l’analyse de ce cas suite à l’adoption de la loi 113 permettent de mettre en évidence l’impact de la mesure législative sur l’évolution de l’implantation. D’où l’intérêt d’inclure ce site dans notre étude et de mettre en évidence le processus de changement et les grands défis auxquels le CHU fait face pour implanter les composantes de la loi 113.

Les résultats sur l’implantation de la loi 113 qui suivent sont détaillés à l’annexe XII. Ils présentent les changements observés avant et après l’avènement de la loi 113 en 2002 et les stratégies qui ont été mobilisées pour réussir cette implantation. Les facteurs qui ont influencé l’implantation de la loi sont exposés. Les différentes propositions soulevées dans notre cadre conceptuel seront appréciées à la lumière de nos résultats.

6.3.1. Le processus d’implantation des composantes de la loi 113

Avec la loi 113 en 2002 la province du Québec offre des obligations pour assurer la sécurité des patients et une protection légale des déclarations aux autorités et des divulgations aux patients. Les modifications de structure recommandées par la loi sont implantées depuis quelques années avant la loi 113. Le comité de gestion de la qualité et du risque du CHU (CGR) existe depuis 1999 et dans

blâmer l’individu. La version finale du comité a été déposée en avril 2001. Des procédures de divulgation existaient dans deux sites du CHU depuis les années 90. C’est en 2001 qu’un règlement de divulgation pour tout l’établissement a été adopté et diffusée aux employés. L’utilisation d’un registre local informatisé et les démarches pour obtenir l’agrément sont intégrées dans la pratique courante et connues de tout le personnel. L’ensemble des obligations à mettre en place a été évalué bonne au cours de notre étude (Tableau 9, colonne 5). Parmi les facteurs facilitant de cette bonne implantation on retrouve l’intérêt et les investissements accordés par la gouverne à l’amélioration de la sécurité des patients qui est antérieur à l’adoption de la loi 113.

«Les processus sont en place. Comme je vous ai dit, le (CGR), le fait qu'il y ait un département de qualité, de sécurité, (le coordonnateur de sécurité), le fait qu'il y ait un bon accès à l'information, ... tout ça... démontre un souci, une priorité sur la sécurité, c'est une priorité pour l'établissement. » Gestionnaire 2, p11

Depuis la loi 113, dans l’ensemble, toutes les obligations de la loi 113 sont mises en place au niveau de la structure physique mais l’emphase est mise sur l’application des politiques et les ajustements reliés au CGR. Leur application dans la pratique quotidienne des employés n’est pas toujours uniforme (A-2; A-4). Ainsi plusieurs stratégies ont été renforcées pour s’assurer qu’ils soient bien implantés.

«On a nommé un coordonnateur de la sécurité des patients qui est chargé uniquement de la gestion des risques de la sécurité des patients …c’est sa vie! Et on vient de nommer un médecin en charge de la sécurité des patients. On a donc fait plusieurs autres étapes. On a aussi participé à plusieurs colloques. Plusieurs sessions d’informations et de formations …Notre gestionnaire de risque était une GR chevronnée.» Médecin 4, DSP d’un site, (144 :145)

Il y a un renforcement ici, il y a des tas d'activités, et toute sorte de formations. Par exemple, il y a le patient safety week, il y a le congrès à Tennessee et le département de qualité a permis à tout le monde si on veut assister, si on a le temps, d'aller pour la journée, par téléconférence, et c'est une bonne équipe pour inculquer que la sécurité. Il n'est pas en charge de la sécurité, nous sommes tous en charge de la sécurité.» Gestionnaire 2, p 6

La mesure du niveau d’implantation des politiques de déclaration et des règlements de divulgations a mis en évidence une bonne application (Tableau 7, A-1 à A-5). Les stratégies mobilisées après la loi ont eu pour objet de renforcer les interventions pour lutter contre la culture du blâme persistante en sensibilisant le personnel à la confidentialité des données déclarées aux autorités.

«Ce qui a changé cependant, et que seule la loi pouvait changer, c'était de conférer à nos discussions sur des incidents et des accidents, un caractère de confidentialité, et la protection contre toute poursuite judiciaire, toute action en justice par laquelle un patient qui serait victime d'un accident voudrait poursuivre l'hôpital. Nous n'avions pas à donner à la cour accès à nos documents, aux procès-verbaux de nos délibérations ou quoi que ce soit, ce qui, en protégeant justement l'aspect confidentiel de toutes ces discussions permettait d'encourager les gens à être plus ouverts, à déclarer plus volontiers les accidents et même les incidents.» Membre du CGR et du CA, p1

Elles sont soutenues par plusieurs acteurs clefs du milieu médical et administratif, la présence d’un responsable du changement (le coordonnateur pour la sécurité des patients) et par le suivi des déclarations d’EI. Le CHU soutient le processus d’amélioration de la sécurité des patients en créant en 2005 le poste du coordonnateur de la sécurité des patients et un comité de la sécurité des patients. La structure en place du département de la qualité avec ses équipes de qualité (45 équipes) a permis de déléguer la planification et les activités de sécurité des patients à la gouverne clinique dans l’organisation. Une politique pour la gestion des évènements sentinelles a été développée et diffusée auprès des employés. Pour ce qui concerne la politique de divulgation, une 2ème sensibilisation est organisée pour informer de la protection de la confidentialité des enquêtes.

«On a réalisé qu’on a vraiment un réseau dans l'organisation qui est déjà établi avec tous les conseillers de qualité, et on a à peu près 45 équipes de qualité dans toutes les missions. Alors on a décidé de collaborer avec les conseillers de qualité pour les utiliser avec chaque équipe où il y a un médecin, un pharmacien, une infirmière, une OT, une PT et tout ça, quand c'est vraiment interdisciplinaire, pour passer quelques messages, par exemple quand c'est nécessaire» GR, p7

Les principales stratégies utilisées pour réussir l’application des nouvelles politiques et procédures ont été le leadership collectif, la décentralisation, le renforcement des mécanismes de communication et de collaboration, et le suivi des mesures implantées (A-1). Il s’agissait de sensibiliser les acteurs clefs en suivant la hiérarchie administrative pour s’assurer de leur soutien et d’un bon leadership collectif (A-3). La responsabilisation des gestionnaires et des acteurs clefs de la gestion du risque (membres du CGR et du comité de sécurité) est basée sur l’assurance de leur formation et de leur capacité à diffuser les nouvelles politiques et procédures à leurs employés. Ces interventions ciblent le comportement des employés et renforcent les nouvelles interactions mises en place avec la loi 113 ou antérieurement. On peut constater que pour réussir l’implantation des nouvelles politiques, il y a eu une bonne mobilisation des quatre volets de l’approche DO. Les nouvelles politiques émises, le nouveau rôle et les responsabilités du coordonnateur de sécurité, la mobilisation de la structure en place et des ressources disponibles, le processus de sensibilisation, les nouvelles interactions, le leadership individuel et collectif, le suivi et l’apprentissage continu au sein de l’organisation ont favorisé la transformation de la structure organisationnelle. « On a une structure très très connue par tout le

sera un plus (pour le CGR) d'avoir cette personne-là mais aussi pour que cette personne reprenne le message du comité de gestion du risque et le transmette à d’autres groupes où la personne est impliquée. Par exemple, à la dernière réunion, Mr Z a dit qu'il y a un médecin, Dr G, un médecin interne et son poste dans l'organisation est vraiment directeur de la qualité pour la médecine interne. Il a un rôle vraiment «qualité» pour lequel il est nécessaire de faire peut- être de la recherche, de travailler avec les résidents, de faire des projets de qualité, de participer avec "safer healthcare now" s'il y a une opportunité pour ça. …. » Coord p6

L’implantation du comité de gestion de risque est jugée bonne aussi. La structure en place de gestion de la qualité et les nouveaux rôles établis pour soutenir la gestion de risque ont également été mobilisés pour le renforcement de cette initiative. Le développement des compétences du personnel s’accompagne de la création du Comité de Sécurité plus opérationnel que le CGR au niveau de la clinique pour l’identification, l’analyse et la correction des EI, pour de meilleures interventions et un meilleur suivi.

« I think we've had quite a strong and visible quality risk management team here, and I would advocate that that continue to be the case.» Gest 1, p7

Il a la charge de l’opérationnalisation et de la coordination des activités de sécurité de tout l’établissement. En général un effort est fait pour bâtir un leadership collectif dans l’établissement qui est soutenu par des formations (formations, colloque, semaines de sensibilisation sur la sécurité des patients) et un bon système de communication entre le CGR, le comité de sécurité des patients (CSP), et les autres acteurs clefs. Les interactions se sont intensifiées entre les agents du changement et les différents niveaux organisationnels de façon générale. Certains (ex : gestionnaire, médecin, coordonnateur de la sécurité) ont relevé la persistance d’une résistance de certains employés (en particulier les plus anciens) et le manque de continuité de la formation pour améliorer la divulgation aux patients au niveau de la clinique.

Plusieurs suivis réguliers sont assurés par le CGR et le coordonnateur qui interrogent les différents responsables de dossiers sur l’avancée des investigations ou des interventions (sur le processus), et qui interrogent sur l’atteinte des objectifs établis par les différentes équipes de qualité. Des audits ont été aussi effectués au niveau du milieu clinique. Les agents de changement sont en général confiants quant à l’amélioration de la sécurité des patients. Pour eux il s’agit d’un changement de culture, il faut donc s’attendre à un changement progressif et s’appuyer sur le maintien des efforts et le soutien du milieu clinique. On peut souligner le soutien financier qui est rendu disponible par la gouverne aux différentes phases du processus pour la formation et la sensibilisation du personnel.

Le contexte institutionnel du CHU est différent des deux autres établissements. En effet, sa vocation est d’être faite de données probantes et d’avoir des champions dans le processus de sécurité des patients. La pression coercitive externe n’est presque pas ressentie et la composante institutionnelle régulatrice est peu sollicitée pour l’implantation de la loi 113.

«Je crois que pour nous, quand on a introduit le concept de la divulgation, c’était dans un contexte de changement de culture, ce n’était pas dans un contexte où il y a une loi un pistolet à