Les initiatives mises en place

7.1.1. Une implantation moyenne des politiques de déclaration des EIs et de divulgation aux patients

Les nouvelles politiques de déclaration aux autorités et de divulgation aux patients dans le CHU, le GH et dans le PH, ont été développées de façon différente. Selon le gradient de mesure de l’implantation utilisé, les hôpitaux PH et GH ont une implantation moyenne des nouvelles politiques sur la sécurité des patients (voir tableaux 5, 7, 9). L’établissement du CHU est considéré avoir une bonne implantation de ses politiques. Les grandes différences au niveau de l’implantation ont concerné la concertation interne avec les acteurs clefs et l’implication des médecins du développement à l’application des nouvelles politiques. Les caractéristiques communes dans les résultats observés concernent l’amélioration de l’identification et de l’analyse des EIs, accompagnée d’une amélioration partielle des divulgations à faire aux patients.

C’est l’amélioration du niveau de divulgation le défi de tous les sites à l’étude. Une auto-évaluation des membres du CGR du CHU effectuée en 2004 puis en 2007 souligne qu’une amélioration est observée mais toujours pas complète. L’application de la divulgation est plus difficile et s’implante progressivement dans le milieu clinique. Il est noté sur tous les sites que la sensibilisation à la divulgation doit être continue et plus active (à partir des leçons tirées d’expériences antérieures, des

des EIs. Dans les trois établissements, l’influence du contexte institutionnel sur le comportement des professionnels de soins face aux nouvelles politiques est mise en évidence. Malgré les interventions, une résistance plus forte des médecins et de certains professionnels a été mise en évidence lorsque prédomine les composantes normatives (normes professionnelles ou collectives) ou culturo-cognitive (culture du blâme au sein de l’organisation). Tandis que le reste du personnel clinique plus sensible à la composante régulatrice semble actualiser plus facilement leur pratique en augmentant le taux de déclaration et de divulgation aux patients.

Parmi les trois établissements, c’est au CHU et à l’hôpital GH que très tôt, les médecins et certains acteurs internes et externes ont été le plus sollicités et ont le plus démontré leur intérêt dans le processus de changement. Les résultats ont mis en évidence que le milieu des médecins du CHU a été mieux rejoint que celui du grand hôpital. Une sensibilisation se poursuit pour l’application des nouvelles politiques dans les trois sites. Dans les hôpitaux GH et PH, les nouvelles politiques et procédures ont été élaborées à l’aide du guide d’implantation proposé par l’AQESSS. L’intérêt de la concertation des acteurs clefs est de réussir à établir des politiques cohérentes avec le milieu où il s’implante. Au niveau de l’hôpital PH, il n’y a pas d’évidences sur la concertation des principaux détenteurs d’enjeux de l’établissement dans le processus pour développer les politiques reliées à la sécurité des patients.

Les résultats les sources d’information des médecins pour la sécurité des patients sur les trois sites démontrent que leur sensibilisation à la divulgation provient essentiellement de l’extérieur de l’établissement (l’ACPM, l’ordre des médecins, etc.). La capacité de chaque établissement à faire adhérer les médecins aux nouvelles politiques internes de l’hôpital semble relier à l’alignement de leur compréhension de la sécurité des patients à celle de l’hôpital. Moins bonne est leur sensibilisation et plus grande serait leur indifférence aux changements implantés. La composante normative qui prédomine laisse sous entendre la faible influence de la pression coercitive sur l’actualisation de leur projet stratégique en faveur de l’application des nouvelles politiques. Selon les médecins interrogés, leur intérêt semble plus large que les obligations de la loi 113 axées parfois vers d’autres initiatives. Dans plusieurs cas les médecins priorisent l’expertise de spécialistes appartenant au corps médical pour l’analyse et les correctifs à apporter à un EI.

7.1.2. Une bonne implantation du comité de gestion du risque

Concernant les comités de gestion du risque, le CHU et l’hôpital GH ont démontré une bonne implantation tandis que l’implantation du CGR du petit hôpital est jugée moyenne. (Voir tableaux 5, 7, 9)

Le niveau d’implantation de cette obligation varie avec le leadership collectif et l’implication des membres du comité et des acteurs clefs dans chaque établissement pour améliorer la gestion du risque et de la sécurité des patients. L’hôpital GH et le CHU qui ont un bon niveau d’implantation avec un leadership collectif actif, se différencient du petit hôpital par la force des interactions entre les agents du changement et le milieu clinique et par la crédibilité et la visibilité toujours croissante de la nouvelle structure (le CGR).

Dans les trois sites, le recrutement du CGR a été fait en respectant les exigences de la loi. Pour s’assurer de l’implication des médecins, très vite le DSP a été invité à participer aux rencontres du CGR. Mais dans les hôpitaux GH et PH, on a pu constater leurs absences ou la présence d’un représentant sans véritable implication du DSP.

«Et au niveau de la composition il y a eu un autre changement. On avait rajouté d’emblée le directeur des services professionnels parce qu’il y avait eu quelques situations au niveau des médecins. Et finalement on s’est dit qu’il faut que le « directeur des services professionnels soit aussi au courant et puis soit aussi au fait et qu’il fasse partie du comité… il a donc été ajouté mais il ne se présente pas au comité.» GR, 47, Hôpital PH

Cependant dans l’hôpital GH et le CHU, une attention particulière a été de s’assurer de l’intérêt marqué par les personnes recrutées pour la sécurité des patients et d’en faire des champions du changement implanté. Par exemple, dans les comités établis dans ces deux établissements, les médecins membres du CGR sont impliqués et très actifs dans le processus de diffusion des obligations de la loi.

« On a une structure très très connue par tout le personnel. (Nous avons considéré la valeur ajoutée), d'inviter les acteurs externes au CGR méconnaissant la Loi 113. C'est nécessaire de les avoir autour de la table parce que peut-être ce sera un plus (pour le CGR) d'avoir cette personne-là mais aussi pour que cette personne reprenne le message du comité de gestion du risque et le transmette à d’autres groupes où la personne est impliquée. » GR, CHU p6

« Je pense à l'infirmière qui représente la prévention des infections, … elle semble en tout cas préoccupée, …par rapport à la sécurité des patients. Oui, je pense qu'elle rapporte beaucoup, elle fait beaucoup de rapports écrits de ce qui se passe, des événements, de ce qu'elle fait, de ce qu'elle aimerait faire. Elle fait un feedback des recommandations du CGR à son comité. Je pense

telle affaire, peut-on avoir de l'appui… et un autre, c'était avec… un autre pour la sécurité des travailleurs, nous parlait des fameuses civières, les travailleurs se blessent, les brancardiers se blessent et là aussi le comité… Donc il y a eu un lien fait avec nous.» Md1, CGR, 97, hôpital GH Une délégation des activités de sécurité des patients a été effectuée dans les trois sites de différente manière. Au CHU, la taille de l’établissement incite à avoir plusieurs acteurs clefs dans tous les secteurs et aux différents niveaux de l’établissement. Il y a eu la création d’un comité plus opérationnel, le comité de sécurité des patients qui fait le lien entre le CGR et le milieu clinique. Il y a une responsabilisation des 45 équipes d’amélioration de la qualité qui établissent des plans pour améliorer la sécurité des patients de leur secteur respectif et assurent leur suivi. De plus les gestionnaires, qui sont responsables de l’identification des EIs, des enquêtes et de l’application des corrections à apporter pour améliorer la sécurité des patients, peuvent être sollicités pour présenter le suivi d’un EI au CGR. Au niveau du petit hôpital aussi, la responsabilisation des gestionnaires pour identifier, analyser et corriger les problèmes de sécurité dans leurs services, s’accompagne de feedbacks sollicités par le CGR pour faire un suivi sur les progrès effectués. Dans le grand hôpital, une délégation des tâches du CGR est faite aux membres du comité qui jouent un rôle de porteurs de dossier. Ils s’impliquent et assurent le suivi auprès des gestionnaires pour les enquêtes et les correctifs à apporter pour améliorer la sécurité des patients. Ce même processus, de délégation des tâches et de porteur de dossiers, est mis en évidence dans le fonctionnement du CSP au CHU. Au niveau de leur intégration dans la structure organisationnelle et symbolique, les résultats du petit hôpital ont relevé la faiblesse à renforcer les interactions avec le milieu clinique, du leadership collectif et de l’implication des membres dans le processus d’identification, d’analyse et de correction des EI. Les efforts mis dans chaque hôpital pour implanter les CGR sont variables mais le CHU et l’hôpital GH ont mis l’emphase sur un recrutement sélectif et la formation de ses membres.

7.1.3. Une bonne utilisation du registre local

Dans chaque établissement (le GH, le PH et le CHU), on a mis en place des logiciels dédiés à la gestion des risques comme le Logiciel GESRISK. Ils ont été mis en place pour créer un registre local qui en finalité pourra être compatible à un registre national en réponse au cadre normatif de la loi 113. Ces logiciels tiennent compte du formulaire AH223 modifié, des deux nouveaux formulaires, soit celui de la divulgation et de l’analyse des EIs et facilitent la gestion des données collectées. Dans les trois établissements, l’implantation du registre locale est jugée bonne. (Voir tableaux 5, 7, 9) Dans le petit

hôpital et dans l’hôpital GH avant la loi 113, ils avaient un registre local mais la compilation était manuelle et les statistiques annuelles étaient effectuées à partir du logiciel Excel.

Dans un souci de performance et dans un contexte de ressources limitées, la gouverne de ces deux hôpitaux a rendu disponible le financement nécessaire à l’acquisition du nouveau logiciel GESRISK qui facilite la collecte et l’analyse des données sur les EIs à l’échelle de l’organisation. La régularité des rapports au CGR, les rapports trimestriels au CA et les mises à jour des enquêtes effectuées sont en progrès dans tous les sites à l’étude. Les données consultées concernant l’introduction du nouveau logiciel n’ont pas dévoilé de nombreux obstacles au niveau du personnel administratif concerné. Dans l’hôpital GH, on note qu’il a été nécessaire d’uniformiser le vocabulaire pour faciliter l’extraction des données et leur analyse. Dans les trois hôpitaux, il est mis en évidence la surcharge des gestionnaires de risques et du coordonnateur de la sécurité des patients face au nombre croissant d’EIs identifiés et d’enquêtes à faire.

Le prochain défi de cette exigence de la loi 113 concerne l’introduction du SISSS (Système d’information sur la sécurité des soins) et son intégration aux registres locaux mis en place. Le SISSS est développé pour répondre aux exigences de la loi qui demande au MSSS de mettre en place un registre national après que chaque établissement de soins ait mis en place son registre local. L’utilisation du SISSS devrait servir à uniformiser l’analyse des renseignements colligés dans chaque établissement par niveau de gravité et ainsi aider à la constitution d’un registre national.

7.1.4. Une démarche d’accréditation bien établie

Les trois établissements se sont préparés pour l’accréditation et ils ont reçu des visites d’accréditation. (Voir tableaux 5, 7, 9) L’hôpital GH et le CHU avaient déjà, avant l’adoption de la loi 113, effectué des démarches pour obtenir l’accréditation.

Pour l’hôpital PH, il s’agissait d’une innovation. Il a reçu sa première visite en 2007 et le GR coordonne et soutient les équipes formées dans la démarche d’accréditation.

changements ont été associés à une surcharge de travail des GR et du coordonnateur de la sécurité des patients des sites étudiés qui ont la responsabilité de l’application des POR dans leur établissement respectif. Cette surcharge du GR est mieux observée dans le petit établissement qui a suspendu plusieurs activités relatives à la sensibilisation du personnel pour la sécurité des patients.

Pour les trois cas, la démarche d’agrément est une priorité de la gouverne. Dans le cas du CHU, la démarche d’agrément est soutenue par le département de la qualité et ses ressources. Tout une structure est en place et est bien intégrée au fonctionnement de l’établissement. Dans le cadre de l’hôpital PH, une priorité est accordée à la démarche d’accréditation mettant en attente de nombreuses activités du GR telles que la sensibilisation du personnel. Cette surcharge de travail est évoquée aussi dans le grand hôpital. Les trois cas relèvent qu’un feedback est effectué aux différents départements et un plan pour répondre aux exigences suite aux visites d’agrément est proposé.

En résumé, on peut rappeler que les différentes initiatives fonctionnent ensemble pour assurer la sécurité des patients au sein d’un établissement. Une faiblesse de l’implantation d’une initiative peut influencer l’efficacité de l’ensemble des interventions.