Le processus d’implantation des composantes de la loi 113

La première étape franchie en 2004 a été l’introduction du logiciel GESRISK pour la collecte des données sur les EI, et la nomination du GR. Après avoir établi le CGR et le règlement sur la divulgation des EI au patient, les politiques associées à l’application des règlements et une politique de déclaration des EI à l’administration ont été développées et adoptées par les comités de direction et le CA (Rapport annuel, 2003 à 2005). De 2005 à 2007, il s’agissait de réviser les activités et d’intégrer certains changements reliés aux transformations du CSSS. Pour soutenir l’implantation des obligations prévues par la loi 113, des liens formels avec l’agence régionale ont été établies. Des liens informels avec d’autres établissements ont aussi été créés pour comparer, partager et apprendre de leurs expériences respectives en réponse aux incertitudes dans leur environnement (méconnaissance de l’innovation et des sa mise en place). À partir des documents recueillis, des observations et des entrevues faites sur le site de l’hôpital GH, on peut dire que l’implantation de la loi 113 est dans l’ensemble bonne (Tableau 5). Plusieurs transformations de la structure organisationnelle et symbolique ont été mises en évidence. En effet les exigences de la loi appliquées au niveau de la structure, les stratégies et moyens mobilisés ont influencé positivement ces restructurations.

Comme principaux constats, l’hôpital GH a une bonne implantation de son registre local, du CGR et de la démarche d’accréditation (Tableau 5). Pour l’implantation des nouvelles politiques et procédures, le niveau est moyen (c’est-à-dire moins que bon). Cette faiblesse est accompagnée d’une faible mobilisation du groupe médical et d’une surcharge du GR pour le suivi de leur application. En résumé, les données suggèrent que la pression de la loi a favorisé le soutien constant de la gouverne tout le long du processus (ex. soutien financier.) et la priorité accordée à l’implantation de ses composantes. Les changements du registre local et de la démarche d’accréditation ont consisté à des ajustements de la structure et des façons de faire déjà établies dans la pratique courante.

«Moi, ma contribution elle est très, très importante parce que je donne la couleur de la direction générale. Comment est-ce que la direction générale met de l'importance. Donc, on parle du comité de direction et à la limite du CA, à la gestion des risques, et d'en faire une priorité, et la sécurité des patients d'en faire une priorité. … c'est un rôle de support moral et officiel de la direction par rapport à la sécurité des patients. » DGA, 91

C’est par la sensibilisation et la formation du personnel (A-2, D-2) ciblé que les ajustements en faveur d’un registre local informatisé et un renforcement de la démarche d’accréditation ont été réussis (Rapport annuel 2003-2004). La principale difficulté a été la surcharge de travail du GR qui a des fonctions et des activités mal limitées.

«En fait l'agrément a des obligations. … Donc c'est normal qu'on m'ait demandé comme gestionnaire de risques de m'impliquer au niveau des POR et que je m'assure que quand l'agrément va venir, on réponde minimalement aux normes exigées des POR. Alors ça, ça m'a pris beaucoup de temps dans la dernière année, parce que c'était une année de visite. Ce n’est pas un problème, c'est ma responsabilité. Je pense que le gestionnaire de risques doit le faire….Ça a rajouté à ma tâche encore une fois, ce qui fait que bon, je vais aller vers ces choses-là pour supporter l'agrément, mais je néglige des choses parce que je ne peux pas être partout. Alors c'est là que c'est déchirant pour moi. C'est… qu'est-ce qui est le plus important? » GR, 95

La priorité accordée à l’implantation de la loi s’est traduite par l’autonomie accordée au GR et par les ressources disponibles pour l’application de la loi. Les stratégies gagnantes pour réussir l’implantation de chaque composante ont été le leadership collectif mis en place, la délégation et la responsabilisation des gestionnaires pour mieux s’ajuster à leur environnement, la coordination, le leadership et l’autonomie accordée au GR (voir Tableau 5) (cellule A-1, B-1, C-1, B-3, C-3) (Rapport annuel, 2005-2006).

« Donc j'avais carte blanche, alors je suis allée à beaucoup de rencontres, j'ai rencontré des gestionnaires de risques, j'ai pris l'initiative d'aller rencontrer un gestionnaire de risques dans un autre centre - …» GR, 67

La mise en place du CGR, les nouvelles politiques et les nouveaux règlements sont les caractères innovants du changement. Tout d’abord les acteurs de la gouverne et plusieurs gestionnaires dans leur pratique ont mis en évidence une prédominance de la composante

régulatrice. Le bienfondé des normes organisationnelles préexistantes en faveur de l’approche individuelle semble avoir été modifié après l’implantation de la loi par une plus grande légitimité accordée à la loi et à ses composantes.

« Le comité de gestion des risques, … on s'est vraiment approprié l'esprit de la loi, de dire nous travaillons à éviter qu'un événement se reproduise. … mais là où on a un manque, c'est dans le support administratif, ce qu'on appellerait la permanence de notre comité, où on a qu'une seule gestionnaire, alors c'est sûr que là, à un moment donné, elle fait ce qu'elle peut.» DGA, 82

« … les deux gestionnaires de chirurgie de GH1 et de GH2, on travaille de plus en plus ensemble pour harmoniser nos pratiques et pour arriver au même produit à la fin. Ce n'est pas complété encore, on travaille à tous les jours là-dessus. Il y a une question aussi de croyance, il y a une question d'historique dans les centres aussi, parce qu'il y a un centre qui est plus dynamique sur les changements, l'autre qui est moins dynamique sur les changements, donc c'est ce qui ne nous facilite pas la tâche, parce que les 2 gestionnaires on pense pareil, on veut aller dans la même direction. Des fois il y en a un qui est obligé de changer sa façon d'agir. … la chirurgie ensemble autour d'une même table, monitrice clinique, infirmière, inhalothérapeute, préposé, tout le monde autour d'une même table a fait que ça a aidé. Ça a été un élément pour favoriser.... Donc ça c'est un élément qui est positif. » Gestionnaire 3, 116

Cependant parfois certains gestionnaires cliniciens restaient influencés par leurs croyances en faveur de la persistance de la crainte du blâme ou de la gestion en silo.

Mais je vous dirais en plus, c'est que ça dépend des unités. Il y a des unités, où il y a une espèce d'omerta dans l'unité pour dire on garde nos affaires entre nous. Et je vais vous donner un exemple concret, au comité de gestion des risques ça fait trois réunions qu'on revient à la charge, il y a un registre des bris techniques au bloc opératoire. Il devrait y avoir en place un registre de bris techniques. Et au bloc opératoire de GH1, il n'y a pas de registre parce qu'il n'y a pas de bris technique. On dit c'est im-pos-si-ble. … Vous ne me ferez pas croire qu'il n'y a pas de temps en temps quelqu'un qui échappe un instrument, ce qui fait que «oups», il vient de sortir du champ stérile, etc. … mais on ne changera pas des cultures qui datent de 50 et 100 ans en l'espace de 5 ans. Et des ghettos comme le bloc opératoire, c'est un milieu où c'est extrêmement difficile pour quelqu'un de l'extérieur d'aller voir qu'est- ce qui se passe réellement et… mais on va y venir » DGA

Au niveau du milieu clinique, la prédominance de la composante normative est mise en évidence. Par exemple, les normes professionnelles étaient légitimées, priorisées par le

groupe des médecins en général lorsque celles-ci entrent en conflits avec certaines composantes de la loi.

«Je pense que les médecins, comme groupe, vont avoir plus de résistances que les infirmières ou que les autres employés de l'hôpital. [On a été habitué] à gérer nos plaintes et nos erreurs au niveau du Collège. Alors dans ce sens, pour beaucoup de médecins, c'est encore une autre structure, une autre lourdeur qui vient se rajouter à leur quotidien, une autre obligation parmi bien d'autres...» Médecin 2, 96

En général les autres professionnels pouvaient prioriser leurs croyances en certaines normes organisationnelles quand ils remettaient en question le bienfondé de la loi. (Cellule B-2, C-2) Pour implanter le CGR, les stratégies de recrutement et la coordination du GR (Tableau 5 : ligne B) ont conduit au leadership collectif qui a été un élément déterminant pour son succès. Les membres interagissent surtout avec les gestionnaires et occasionnellement avec le personnel concerné par leurs activités.

Tableau 5: Processus d'implantation des composantes de la loi 113, l’hôpital GH

8 _{L’appréciation de l’implantation de chaque obligation de la loi 113 a été faite en 3 niveaux : Bon, moyen et faible.}

Composantes

de la loi 1. Principales stratégies mobilisées 2. Influences institutionnelles 3. Influences Politiques 4. Résultats de l’implantation 5. Niveau Implantation

A. Registre local Dès 2003, Introduction d’un logiciel GESRISK

Décentralisation pour le choix du logiciel

Formation pour le logiciel GESRISK

Vocabulaire commun pour la collecte des données

Coordination du GR

Existence d’un registre local avant la loi 113 : composante normative

Soutien de la gouverne : soutien financier

Acquisition du logiciel en 2003 Utilisation du registre local Implication des gestionnaires Surcharge de travail pour le GR : augmentation des EIs déclarés Bon8 B. CGR Nomination du GR en 2004 Mise en place du CGR et de ses règles en fin 2004

Recrutement sélectif des membres Formation des membres par le MSSS et le GR

Responsabilisation des membres Collaboration avec les unités Communication avec les unités Soutien et expériences externes

CMDP assure un processus d’analyse et de correction en parallèle Leadership du GR : composante régulatrice domine pour les gestionnaires Soutien de la gouverne : Autonomie du GR Soutien des gestionnaires Leadership collectif du CGR Implication des membres du CGR

Interaction à l’interne de l’organisation

Identification et analyses des EIs sélectionnés Bon C. Politiques de déclaration aux autorités et de divulgation aux patients En 2004, suivi de plusieurs révisions Leadership collectif du CGR Décentralisation aux gestionnaires intermédiaires

Diffusion passive des politiques au personnel

Diffusion active en cas de résistance du personnel

Leadership du GR pour les gestionnaires : composante régulatrice domine Persistance d’une culture du blâme, Malaise du personnel pour la divulgation, Indifférence des médecins : composante culturo-cognitive ou normative peut dominer chez le personnel Soutien de la gouverne : autonomie décisionnelle et soutien financier Soutien des Gestionnaires : Soucis de performance Politiques de déclaration Règlement de divulgation Augmentation déclaration Faible augmentation des divulgations

Indifférence du secteur médical Surcharge de travail du GR : complexité de l’organisation Moyen D. Démarche d’accréditation 2ème _{visite en} 2003 3ème visite en 2007

Collaboration entre GR et les

acteurs de la démarche d’agrément Démarche pour l’agrément a débuté en 1999 avant la loi 113 Soutien de la gouverne : Priorité de la démarche d’accréditation Surcharge de travail du GR

3ème _{visite d’Agrément Canada}

Application des POR Implication du personnel

Les stratégies gagnantes associées aux tentatives pour avoir un vocabulaire commun pour la collecte de données ont facilité l’utilisation adéquate du registre local (ligne A). La priorité accordée aux démarches d’accréditation et la collaboration entre le GR et les responsables de l’accréditation ont aidé à répondre aux exigences des POR (pratiques organisationnelles requises par l’organisme d’agrément) (cellule D-1).

En ce qui concerne le développement et l’application de nouveaux règlements et politiques sur la divulgation aux patients, les stratégies de communication et de collaboration semblent essentielles à leur réussite (cellule C-1). Les variations constatées de l’implantation de la loi d’un groupe professionnel à l’autre ou d’un service à l’autre montrent bien l’influence du contexte institutionnel et concernent leur méconnaissance ou la nature menaçante du contenu de la loi ou l’absence de crédibilité accordée à sa source. La réceptivité des gestionnaires et des acteurs clefs aux nouvelles responsabilités pour la démarche de déclaration aux autorités, le registre local et la démarche d’accréditation est reliée aux caractéristiques du contexte organisationnel. Il semble que la mise en place de certaines initiatives antérieures à la loi 113 (ex. la démarche d’accréditation), l’engagement de la direction (colonne 3), le leadership et la légitimité accordée au changement et au GR (cellules B-2, C-2) ont favorisé cette réceptivité. (Voir tableau 5) La section suivante présente les prédispositions et les réactions des différents groupes d’acteurs de l’hôpital GH vis à vis des obligations de la loi.

6.1.2. Les projets stratégiques des acteurs et leur réaction à l’implantation de la loi 113

On constate une conformité des projets stratégiques de la direction générale, du GR, des membres du CGR et de certains gestionnaires aux objectifs de la loi 113 (Tableau 6 : ligne b). Ils adhèrent à l’ensemble des objectifs de la loi 113 et au processus mis en place en réponse à la loi 113. D’autres gestionnaires et professionnels de soins peuvent ne pas avoir d’objectifs conformes à ceux de la loi mais l’appliquent à cause de la pression de la

loi 113. Cette centralité est associée au souci de performance de leur secteur d’activité face aux autorités.

1. Direction

Générale 2. GR 3. Membres du CGR 4. Médecins 5. Gestionnaires 6. Coordonateurs cliniques

a. Projets

stratégiques Soucis de performance de la

direction Générale : Imputabilité face aux autorités externes Intérêt pour la sécurité des patients Intérêt pour la sécurité des patients L’application de la déclaration et de la divulgation varie avec les secteurs de soins Obligation de divulguer au patient et de déclarer un EI dans la pratique quotidienne Crainte du blâme et de poursuite judiciaire

Gestion du risque selon une approche

individuelle où prédominait la culture du blâme.

Des normes de sécurité qui varient selon le secteur Culture du blâme dans certaines unités. Prédominance de l’approche individuelle b. Soutien aux

objectifs de la loi Conformité «C'est un rôle de

support moral et officiel de la direction par rapport à la sécurité des patients. » Conformité «Ministère a été très correct en mettant ça dans une loi»

Conformité «on s'est vraiment approprié l'esprit de la loi»

Non implication du DSP

Absence d’interface entre les Mds et les agents de changement Soutien variable : Conformité aux objectifs, Centralité de la loi ou non conformité Soutien variable : Conformité aux objectifs, Centralité de la loi ou non conformité c. Réactions des groupes d’acteurs - «Un engagement formel et très sincère de la haute direction.» qui est imputable face aux autorités externes. -Accord d’une grande autonomie d’action au GR - Forte implication et leadership du GR pour appliquer les normes de la loi - Assure un climat de confiance Implication pour assurer les tâches du CGR Implication pour diffuser l’information sur les nouvelles politiques Résistance

-un conflit entre les normes professionnelles et les normes de l’innovation. - Faible légitimité de la source de l’innovation (administrative) - Crainte du blâme Conformité aux objectifs après sensibilisation : «Avant ça c'était : « ce sont nos règlements, et nos normes ». Maintenant oui, on a des

règlements, on a des normes, mais à ça, on a une gestion des risques, de la qualité.»

Conformité «un lien de confiance s'est établi. Ils se sont aperçus que le poste de GR n'était pas là comme du vent. L’'importance du rôle et responsabilité du GR» d. Loi 113 :

Tabl eau

6: Les projets stratégiques des groupes d’acteurs et leur réaction à l’innovation, l’hôpital GH

ciblée loi 113 la loi 113 Politique de

déclaration et de divulgation autorités et de divulgation au patient autorités et de divulgation au patient L’Accréditation Registre locale autorités et de divulgation au patient Le Registre Locale

La loi 113 conduit de nouvelles normes pour améliorer la sécurité du patient, celles-ci correspondent à une approche systémique de la gestion du risque. Avant la loi, les normes de sécurité dans l’organisation étaient régulées surtout au sein des unités et sous la responsabilité des infirmières chefs. Pour le groupe des médecins, des dentistes et des pharmaciens, la règlementation des actes erronés est assurée par chaque discipline. Les départements ou les unités de soins avaient un souci de performance en suivant des protocoles pour la sécurité des patients bien établis par des experts (l’approche individuelle). Le blâme peut accompagner le professionnel qui n’applique pas les procédures recommandées (Tableau 6 : a-4, a-5, c-4, c-5).

Le personnel de l’établissement (excepté les médecins) est dans l’ensemble informé du contenu de la loi et il est imputable s’il ne l’applique pas. En fonction de l’intensité de l’utilisation de l’approche individuelle et de l’autonomie du secteur d’activité ou du groupe d’individus pour assurer la sécurité des patients, on observe au niveau du milieu clinique une variation de la centralité et de la conformité aux objectifs de la loi (Tableau 6 : b-4, b-5, b-6). L’influence de forces institutionnelles est mise en évidence. Plus le personnel clinique se soumet aux normes de sécurité de son groupe professionnel ou de son unité et plus il fonctionne en silo (c-4, c-5, c-6).

«…je sais qu'au niveau pharmacie il y en avait, c'était vraiment dans cette compréhension-là, d'erreurs de médicaments. Pour eux c'est tellement important qu'il n'y ait pas d'erreurs de médicaments qui viennent de la pharmacie que d'oser imaginer qu'il puisse y en avoir c'est comme quelque chose de fou… Et pour eux, c'est déjà traité, ils le traitent déjà, ils s'en occupent, ils le gèrent, alors c'est ça… C'est comme on les atteint dans leur professionnalisme. Au fond ça dépend de la notion de professionnalisme qu'ont chacun. L'autonomie professionnelle aussi, c'est un des enjeux énormes. C'est les résistances classiques que je vois.» Pharmacien, 92

Dans ce cas, les projets stratégiques du personnel sont difficiles à aligner aux changements apportés par la loi. On note une centralité aux objectifs de la loi 113. Le personnel applique les nouvelles normes lorsque prédomine la composante régulatrice par souci de performance (ex. après la démarche d’accréditation) et par obligation (ex. crainte de réprimande) ou alors il ne l’applique pas. Ainsi sous la pression régulatrice de la mesure

législative et de la gouverne, en intensifiant les stratégies de diffusion des avantages de la loi 113, l’hôpital GH a pu actualiser la vision et les objectifs de plusieurs membres du personnel (c-5, c-6). Les composantes de la loi 113 sont alors comprises et le personnel s’y conforme progressivement à l’exception du secteur médical.

«Oui, oui. Je vois de la différence entre les jeunes et les vieilles (rire) Oui, les jeunes ont tout de suite appris plus ce formulaire-là, sur cette façon-là, alors… elles sont inquiètes, mais elles répondent quand même bien. Nous autres, on était plus effrayées, je pense.» Infirmière, 43

Les médecins adhèrent au besoin d’améliorer la sécurité des patients et ils sont plus familiers avec l’approche individuelle qu’avec l’approche systémique Il y a une incompatibilité du nouveau processus de gestion de risque de la loi 113 avec le processus connu et légitimé par les médecins. De plus, comme la régulation de la pratique médicale est reliée à leur ordre professionnel, leur contexte institutionnel est dominé par la composante normative. Aussi les médecins ressentent faiblement l’impact d’une régulation externe telle que l’obligation de la loi 113 implantée par l’établissement GH.

« Il y avait toujours une, je ne dirais pas une mafia du silence, mais un peu, qui existait : « alors il ne faut pas développer nos fautes, si on dit ce qu'on a fait, on risque des poursuites, des choses comme ça ». Les médecins se protégeaient beaucoup dans ce sens-là.» Médecin 3, 24

De plus, les nombreuses restructurations passées dans l’établissement ont créée des tensions entre les cliniciens et l’administration de l’hôpital GH. L’absence de climat de confiance