La proposition 1

La réussite de l’implantation de la loi 113 se manifeste par des modifications de la structure organisationnelle et symbolique en faveur de la sécurité des patients.

- Les interventions stratégiques et les interventions sur la GRH du processus de DO participent à ces modifications en influençant les projets stratégiques des acteurs et leurs interactions avec le nouvel ordre structurel

- L’influence des interventions varie en fonction du contexte institutionnel

La proposition 1 est soutenue par les résultats. Dans les trois hôpitaux étudiés, plusieurs composantes et la dynamique du processus du développement organisationnel (DO) ont été observées. L’énoncé de la loi mobilisait deux des quatre volets de l’approche DO qui participent à la transformation de la structure physique de l’organisation. La loi oblige au développement et à l’application de nouvelles politiques et procédures dans le sous-système des arrangements organisationnels. Dans le sous-système technologique, la

loi appelle aussi à la création d’un CGR, d’un poste de GR, à la création d’un registre local informatisé et au soutien de la gouverne de chaque établissement. Ces transformations de la structure physique ont été effectuées dans chaque établissement mais elles n’ont pas la même opérationnalisation étant donné la structure organisationnelle et la structure symbolique où elles s’insèrent. L’innovation génère de nouvelles pratiques et représentations au sein de . Les stratégies mobilisées qui contribuent à l’implantation de la loi doivent tenir compte des contraintes et des interactions présentes dans le milieu pour modifier les structures organisationnelle et symbolique. Ces interventions qui ciblent le comportement du personnel et renforcent par des interventions stratégiques l’implantation de l’innovation appartiennent respectivement au sous-système relié aux facteurs sociaux et celui relié aux interventions stratégiques. Des efforts de décentralisation, de leadership collectif et individuel, de formation pour améliorer les compétences, de communications actives et passives, de collaboration avec des acteurs internes et externes ou encore pour renforcer le système d’évaluation, ont été démontrés.

Des efforts de décentralisation des activités sont faits pour la gestion des EIs en responsabilisant les gestionnaires pour l’identification, les enquêtes, les corrections des EIs; en responsabilisant le GR ou le coordonnateur de la SP et le CGR pour favoriser l’application des obligations de la loi et la coordination des interventions aux différents niveaux de l’organisation. Ces efforts semblent être limités par l’existence d’un climat de méfiance entre le milieu administratif et le milieu clinique dans les trois hôpitaux (surtout les médecins dans le grand hôpital).

Dans les hôpitaux du GH et du CHU, le style participatif est mis en évidence au niveau administratif par la nouvelle distribution de responsabilité à travers chaque établissement, par l’adhésion et l’implication des acteurs sollicités dans le processus d’implantation des nouvelles politiques et procédures. Cependant, malgré la disponibilité des ressources pour les formations, les moyens de communication déployés et l’encadrement des agents de

laisserait supposer que les moyens mobilisés pourraient ne pas être approprié à la cible visée. L’influence des interventions pour réussir l’implantation pourrait donc varier en fonction du contexte institutionnel. Les résultats des trois hôpitaux ont mis en évidence la prédominance de la composante régulatrice sur les deux autres (normative et culturo- cognitive) dans le milieu administratif. Il est constaté que la gouverne et les gestionnaires appliquent les nouvelles normes sous la pression coercitive de la loi par souci de performance ou par obligation. C’est en intensifiant les stratégies de diffusion des avantages de la loi 113 ou les autres interventions sur le comportement des ressources, que le personnel a pu actualiser la vision et les objectifs pour la sécurité des patients et qu’il se conforme progressivement à la loi 113.

À la différence du secteur médical et plus largement du milieu clinique, le secteur administratif est sous la pression régulatrice de la mesure législative et de la gouverne. Un défi au niveau l’hôpital GH serait d’aligner la nouvelle vision de la sécurité des patients de l’établissement à celle du milieu clinique et surtout au groupe de médecins à l’aide de moyens de communication appropriés. L’enjeu au niveau du CHU semble concerner l’accent mis sur la décentralisation de la planification et de l’application des changements pour améliorer la sécurité des patients. Le suivi des obligations de la loi 113 est la responsabilité du CGR. Cependant, au niveau opérationnel, il n’est pas clairement mis en évidence comment le milieu clinique applique les obligations de la loi 113, ni comment le suivi des nouvelles politiques est effectué par le CGR.

Dans l’hôpital GH et le CHU, les grands défis selon l’approche DO concernent la pénurie du personnel et la réussite de la sensibilisation pour assurer l’adhésion des différents groupes professionnels. Les groupes de professionnels ont répondu différemment face à l’introduction des nouvelles pratiques et procédures pour améliorer la SP. Une plus forte participation du groupe infirmier et des gestionnaires cliniciens est constatée après les formations comparée à celle du groupe des médecins. Ces groupes communiquent plus ouvertement et collaborent plus facilement avec la nouvelle structure en place. La réaction d’abord résistante de l’assureur des médecins (l’ACPM) s’est transformée en un soutien et

des interventions auprès des médecins de chaque établissement. Une implication plus lente du groupe des médecins s’est manifestée, chez qui persiste un désintérêt pour certains changements qui selon leur compréhension concernent plus les autres professionnels. Les normes professionnelles sont priorisées par le groupe des médecins quand elles sont en conflit avec les nouvelles normes de la loi 113.

Indépendamment des groupes d’acteurs, le personnel le plus ancien des différents établissements peut également démontrer une résistance à l’application des nouvelles politiques et procédures. Il semble plus difficile pour eux de changer leur façon de faire et on peut évoquer une prédominance de composante culturo-cognitive. De plus, le climat de méfiance entre le milieu clinique et le milieu administratif, combiné à la pénurie du personnel, parait entretenir cette résistance.

Le petit hôpital mobilise les mêmes stratégies que les deux plus grands (une décentralisation, les formations, la collaboration, la communication) mais à un niveau moindre étant donné la taille de l’établissement et la rareté des ressources. Au niveau de la communication et de la formation, les personnes interrogées mettent en évidence un manque d’alignement entre les acteurs clefs internes à l’établissement et les acteurs clefs externes. Au niveau de la collaboration, certains ont relevé la faiblesse de la concertation avec les détenteurs d’enjeux de l’établissement pour développer les nouvelles politiques. C’est une approche plus hiérarchique avec un mécanisme de contrôle essentiellement normatif. Au niveau de la compétence des acteurs clefs ayant des responsabilités pour supporter la mise en place des obligations de la loi 113, les réflexions de certains gestionnaires soulignent la faiblesse de leur encadrement pour répondre aux exigences de la gouverne et le manque de vision commune dans l’organisation.

Les stratégies selon l’approche DO concernent surtout les interventions reliés aux facteurs sociaux (nouvelles interactions, communication, participation, formations) et il n’est pas démontré que des interventions stratégiques aient été mises en place (leadership collectif,

concerne le malaise des gestionnaires et du groupe de médecins face au changement. La prédominance de la composante normative ou culturo-cognitive peut rendre difficile l’influence des stratégies mobilisées lorsque celles-ci sont en conflit avec les composantes qui influence le personnel. Ce malaise entrave l’application d’un style participatif de gestion, ce qui fait obstacle à la communication, à la collaboration et à la décentralisation des interventions appliquées.

Le second défi est relié à l’urgence mise pour mettre en place les obligations de la loi 113. Elle est associée à la faiblesse de l’encadrement et de la formation qui pourrait maintenir le malaise des professionnels et ne favorise pas l’alignement de leur vision en matière de sécurité des patients avec celle que propose l’hôpital.