d’ « éradication du paludisme » ?
III. Le programme de prééradication ou comment préparer la voie à la politique d’éradication ?
Le programme de prééradication comme son nom l’indique, est un programme qui précède la mise en œuvre effective d’un programme d’éradication ; plus exactement, c’est un programme préparatoire qui passe par la réalisation des fondements indispensables à la mise en œuvre d’une politique d’éradication. C’est une trouvaille de la Division de l’Eradication du paludisme qui fait suite au constat implacable de l’impossibilité d’appliquer les programmes d’ « éradication du paludisme » dans plusieurs régions du monde en particulier les régions africaines qui demeurent les plus endémiques. Dans une communication présentée en 1962, le directeur de la Division d’Eradication du paludisme de l’OMS, affirme à ce propos: « il est évident qu’une campagne d’éradication conforme aux normes requises ne saurait ̵tre envisagée dans les pays en voie de développement où l’administration générale et les centres
110 ruraux de santé publique n’ont pas encore atteint le niveau et l’étendue indispensables au développement précis et bien défini des opérations d’éradication et à la mise en œuvre efficace des phases de consolidation et d’entretien245 ». En clair, ce sont des pays qui n’ont ni les moyens financiers, ni les moyens humains et pire qui ne disposent pas encore d’un réseau de services de santé capables de soutenir tout programme d’éradication.
La finalité des programmes de prééradication étant de déboucher sur des pratiques d’éradication, ils supposent de ce point de vue, le développement parallèle et coordonné de service antipaludique et des services de santé généraux. Pourquoi le programme de prééradication a-t-il été élaboré par l’OMS? Que vise-t-il ? Comment ce programme s’est-il déployé sur le terrain et avec quels résultats ?
La conception puis l’application du programme de prééradication a commencé à germer dans l’esprit des autorités sanitaires après l’échec de l’expérimentation à grande échelle de la « politique d’éradication ». En 1956 déjà, des paludologues ont fait l’amer constat qu’en Afrique « il semblait prématuré d’envisager l’ « éradication du paludisme » à l’échelle continentale » et conseillait d’accorder une importance accrue à l’aide aux projets pilotes en cours246. Toutefois, la mise en œuvre des projets pilotes sur le continent africain se solde par un échec cuisant, rangeant ainsi aux calendes grecques la mesure phare de la décennie 1950-1960. La nécessité d’aider les pays en développement à faire face à cette endémie devient donc une urgence. Que faire dans ces conditions alors que le continent africain fait partie des zones les plus impaludées?
La décision a été donc été prise, dès 1960, d’expérimenter une nouvelle politique moins ambitieuse dont l’objectif est de parvenir à terme à l’éradication. Dès 1961, un rapport du comité d’experts va plus loin au sujet de cette politique de lutte plus ciblée et précise que : « dans les pays où manquent les éléments fondamentaux nécessaires pour organiser et appliquer de façon satisfaisante des mesures d’éradication du paludisme, il est souhaitable d’entreprendre des opérations préliminaires adaptées aux conditions socio-économiques et à l’état général de développement du pays. Ce processus constituerait « un programme de
245Alvarado (C. A),
Le programme de prééradication, 3e conférence africaine OMS/CCTA du paludisme (3-13 juillet 1962), OMS, Yaoundé, 1962, p. 2
246
OMS, Série de rapports techniques, n°123. Comité d’experts du paludisme, 6e rapport (Athènes 20-28 juin
111 prééradication »247. L’OMS va donner sa caution à cette trouvaille et c’est à son premier responsable qu’il revient d’en définir les grands objectifs.
Au cours de l’année 1961, le Directeur Général de l’OMS a exposé dans un mémorandum adressé aux directeurs régionaux de l’OMS les objectifs d’un programme de pré-éradication pour lequel « il s’agit de promouvoir et d’appuyer la mise en place de deux éléments fondamentaux que sont le service antipaludique et l’infrastructure sanitaire rurale »248. En 1962, la 3e Conférence africaine du paludisme a adopté « les principes des programmes de prééradication qu’elle considère comme un objectif urgent dans les pays d’Afrique qui viennent d’accéder à l’indépendance » et reconnaissait « la nécessité d’une mise en œuvre rapide des programmes de prééradication, prélude d’un programme d’éradication du paludisme s’étendant à tous les pays d’Afrique »249. Il faut le rappeler, cette décision a été précédée du lancement dès 1961, de programmes de prééradication tendant à organiser à la fois le service du paludisme et l’infrastructure sanitaire rural dans dix-sept pays du continent africain. Si ces programmes ont connu quelques ratés dus à leur lenteur et aux modalités d’exécution, il n’en demeure pas moins que des progrès utiles ont été accomplis dans quelques-uns d’entre eux250.
On entend par programme de prééradication, un ensemble d’activité visant à la création simultanée d’un service national de lutte contre le paludisme et d’une infrastructure sanitaire de base dont les services pourront s’acquitter de fonctions précises au cours de phases ultérieures du programme d’éradication251. Ce programme doit s’élaborer suivant la situation particulière de chaque pays, et être capable, de toutes les façons, de réaliser les opérations suivantes, à savoir : dresser un inventaire des ressources et procéder à une étude préliminaire du tableau du paludisme dans le pays ; créer des moyens suffisants pour former les différentes catégories du personnel nécessaire ; créer l’armature administrative nécessaire ; poursuivre l’étude des conditions épidémiologiques ; créer les ressources médicales nécessaires (services de diagnostic et de distribution de médicaments) ; exécuter des
247
OMS, Série de rapports techniques, n°205. Op. Cit., 1961, 54 p
248OMS, Lutte contre le paludisme dans les pays où un programme d’éradication limité dans le temps n’est pas
réalisable actuellement. Série de rapports techniques, n°537. Rapport d’une Conférence interrégionale de l’OMS, Genève, 1974, p. 16-17
249
OMS, Série de rapports techniques, n°357. Comité d’experts du paludisme, 13e rapport, Genève, OMS, 1967, p. 51
250Ibid., p. 51
251 Quenum (A), « Les vicissitudes des programmes d’éradication du paludisme en Afrique », Médecine
112 opérations pilotes ; favoriser un développement synchronisé des services de santé ruraux et déterminer la meilleure manière d’obtenir la pleine coopération de toutes les communautés. A cette fin, l’OMS aide les gouvernements qui le sollicitent à renforcer leur organisation antipaludique et à créer le réseau de services sanitaires ruraux nécessaires pour les opérations d’éradication en fournissant une aide constructive, des bourses d’études, une partie des moyens de transports, des fournitures diverses, en contribuant au financement de certains techniciens affectés à ces projets.
En attendant son lancement et sa phase pratique, le programme de pré-éradication fait d’abord l’objet d’un accord entre le pays tiers et l’OMS auxquels s’associent certains organismes internationaux tels que le Fonds d’investissement pour le développement économique et social (FIDES). Cet accord définit le but, la portée et les obligations qui doivent être assumées et respectées par chacune des parties à l’accord.
Dans un document252 consulté aux Archives Nationale du Sénégal253 et portant sur un exemple d’accord de plan d’opérations pour un programme de pré-éradication, engageant le Sénégal et l’OMS, les modalités d’application et les objectifs du plan sont clairement précisés et définis : d’abord, il s’agit de développer un réseau périphérique de postes sanitaires qui, vers la fin de la deuxième année de la phase d’attaque et pendant la phase de consolidation, soient en mesure de collaborer efficacement au dépistage des cas de paludisme et d’en assurer le traitement correct. Ces postes de santé, lors de la phase d’entretien, devront ̵tre capables d’assurer la surveillance médicale des différentes régions et d’emp̵cher que le paludisme ne s’y réinstalle ; ensuite, le plan dans sa phase active doit réaliser progressivement toutes les conditions d’ordre technique, administratif et opérationnel nécessaires pour lancer, le moment venu, un programme complet d’éradication du paludisme.
Quelles sont ces conditions et comment doit-on les surmonter ? Elles sont au nombre de cinq : elles consistent en la mise au point d’un plan pratique de développement des rouages techniques et administratifs d’un service antipaludique qui puisse s’organiser et se développer
252 ANS : Plan d’opérations pour un programme de pré-éradication du paludisme en République du Sénégal, 1963
253 Ce projet d’accord sur un plan d’éradication, datant du 18 juin 1963, concerne certes le Sénégal, mais il permet de comprendre comment s’élabore les programmes de pré-éradication du paludisme en définissant les acteurs en présence, les objectifs fixés pour le projet et les obligations respectives des parties contractantes. Il permet aussi de saisir comment se sont conclus les plans entre les organisations internationales et les pays concernés.
113 en même temps que les autres activités du programme de prééradication ; en la création de facilités convenables pour la formation professionnelle du personnel des différentes catégories (pour le personnel national des cadres, des bourses d’études seront normalement attribuées par l’OMS en vue de leur formation dans les Centres de Formation pour l’Eradication du Paludisme) ; en l’évaluation de la situation du paludisme et des études complémentaires sur les conditions épidémiologiques du pays ; en l’organisation des soins médicaux pour les populations habitant dans les régions impaludées. Ces soins médicaux seront prodigués en accordant des facilités pour le diagnostic microscopique du paludisme et pour l’organisation d’un système de distribution de médicaments antipaludiques ; enfin, en procédant à l’étude et à la mise en œuvre des moyens les mieux appropriés pour obtenir la coopération la plus complète de l’ensemble des collectivités à l’exécution du futur programme de l’ « éradication du paludisme ».
S’agissant du déroulement des activités, les parties ont recours aux procédés techniques et méthodes recommandés par l’OMS. L’accord signé prévoit aussi un plan d’action d’une durée de deux ans incluant des activités sur la base des objectifs définis plus haut. Ces activités s’articulent autour de deux éléments fondamentaux nécessaires à la mise en application de futur programme d’ « éradication du paludisme » : les infrastructures sanitaires et le personnel médical de direction et d’exécution. Au nombre des activités à mener, il faut s’employer à étudier les structures sociales du pays et déterminer le niveau d’instruction général et les conditions économiques afin d’y adapter les plans et les moyens d’exécution ainsi que l’effort d’éducation sanitaire ; il faut aussi étudier l’élément humain et déterminer dans quelle mesure il sera possible d’y faire appel pour les différentes tâches que suppose un programme de pré-éradication. Après quoi, il est loisible de choisir avec soin les candidats les plus qualifiés et leur donner une formation adéquate. Ces activités s’étendent également à l’inventaire minutieux de toutes les ressources du pays pour en faire l’évaluation en considérant notamment la structure et le fonctionnement des services administratifs généraux, l’appareil sanitaire existant et les moyens de formation et d’enseignement disponibles et, sur la base des résultats de l’inventaire et l’évaluation, les parties doivent étudier soigneusement les moyens pratiques de remédier aux insuffisances constatées et s’efforcer constamment d’améliorer la situation.
L’objectif final qu’est l’éradication doit ̵tre constamment présent dans l’esprit des décideurs et déterminer la ligne de conduite. C’est pourquoi une partie des actions doit viser à
114 exécuter, parallèlement au programme de pré-éradication, si cela paraît spécialement indiqué, un projet pilote d’éradication du paludisme soigneusement étudié pour recueillir des données sur l’efficacité des mesures ou combinaisons de mesures propres à interrompre la transmission du paludisme ou pour étudier les moyens les plus économiques, les plus efficaces et les plus rapides de parvenir à l’éradication du paludisme dans les conditions locales. Etant donné que la réussite de l’éradication repose sur une bonne infrastructure sanitaire, il importe de poursuivre le développement du réseau des postes sanitaires de base, en tant qu’il représente un des buts de ce projet, jusqu’à ce que, par leur nombre, leur importance, leurs possibilités et leur répartition géographique, ces postes correspondent à ce qui est considéré comme essentiel pour contribuer le moment venu, au programme d’ « éradication du paludisme ».
Ceci, en fonction des conditions minimales fondées sur trois éléments fondamentaux qui sont : une organisation administrative représentée dans chaque partie des régions impaludées du pays et en liaison rapide et efficace avec la direction centrale ; une intégration précoce de certaines activités importantes du programme d’éradication du paludisme avec celles du service général de santé publique et enfin, une infrastructure sanitaire comprenant un réseau de postes sanitaires élémentaires équipés de deux infirmiers auxiliaires, formés dans le temps le plus court possible, et qui donnent des soins médicaux à titre curatif et préventif dont on peut attendre les meilleurs résultats sur la mortalité et les incapacités de travail. Ces postes sanitaires qui donnent des soins soit sur place, soit à domicile, devront couvrir un ensemble de population clairement défini, dont l’importance peut varier de 2.000 à 2.500 habitants.
Le démarrage des activités impose aux deux parties des obligations qu’il importe de remplir suivant un chronogramme précis et défini : ainsi l’OMS doit mettre immédiatement à la disposition du pays, un paludologue, un conseiller en santé publique, un technicien de laboratoire et assurer la livraison de deux véhicules. Puis, dans les six mois suivra la mise à disposition du matériel et des fournitures (matériel d’enseignement, équipement de laboratoire, véhicule à l’usage du personnel de l’OMS effectué au programme, trois voitures, six microscopes, insecticides et comprimés de chloroquine) prévus pour l’exécution du plan. Par ailleurs, sur demande du gouvernement du pays tiers, l’OMS s’engage à accorder une subvention pour contribuer au coût de la main-d’œuvre employée dans la zone désignée (Thiès) d’une part, et d’autre part, à fournir des bourses d’études en vue de contribuer à la remise à niveau du personnel du service national antipaludique dans un Centre international
115 OMS pour la formation professionnelle du personnel de l’éradication du paludisme et du personnel du Service général de la santé publique dans les Centres de formation organisés localement.
Quant au gouvernement du Sénégal, il n’est pas en reste : il fournit intégralement le personnel local254, les matières premières, les fournitures diverses, le matériel et les fonds afférents aux dépenses locales nécessaires à l’exécution du projet. Il doit mettre également à la disposition du personnel d’assistance internationale, donc de l’OMS, les bureaux, les mobiliers, les fournitures du bureau, les moyens de transport, les logements de même que toute la logistique indispensable pour la réussite du plan.
Ce modèle d’accord de plan d’opérations pour un programme de prééradication du paludisme, dont les grands traits sont résumés ici, a été le fondement, avec quelques variantes, de tous les programmes de prééradication qui ont été expérimentés en Afrique tropicale et ailleurs dans le monde. Ainsi, entre 1962 et 1966, l’OMS a soutenu vingt-trois programmes de prééradication du paludisme : à savoir dix en 1962, sept en 1963, quatre en 1964 et deux en 1966. Ces programmes se répartissent entre les différentes Régions de l’OMS255 dont la plus grande partie revient à la Région africaine256 avec douze, deux en Europe, quatre en Méditerranée orientale et cinq dans le Pacifique occidental257. Au regard de ces chiffres, il n’est pas exagéré d’affirmer que les programmes de prééradication ont le plus concerné les Etats africains ayant accédé à l’indépendance, là où justement il est impératif d’établir très rapidement une infrastructure sanitaire de base dont ces pays sont déficitaires et demandeurs. Toutefois, c’est aussi dans ces pays qu’on rencontre également le plus de difficultés qui entravent l’exécution de ces programmes.
Si dans certains pays les programmes de prééradication semblent bien avancés, dans d’autres, en revanche, la situation paraît plus compliquée. Dans les premiers, il n’est pas exagéré de dire les acteurs ont insisté avant tout sur l’organisation de services antipaludiques.
254 Ce personnel comprend un médecin chef, son adjoint, un inspecteur d’hygiène, un agent technique sanitaire, trois microscopistes, trois élèves microscopistes, dix collecteurs d’insectes, dix chauffeurs, un chef de garage, deux ouvriers, trois manœuvres, un secrétaire, deux employés de bureau et un planton.
255 Il n’existe de programmes de prééradication dans les Amériques ni dans la Région de l’Asie du Sud-Est, voir OMS, Série de rapports techniques, n°357. Op. Cit., 1967, p. 46
256 Les zones primitivement impaludées des pays intéressés par ces 23 programmes totalisent environ 185 millions d’habitants : 101 millions dans la Région africaine, 21 millions dans la Région européenne, 29 millions dans la Région de la Méditerranée orientale et 33 millions dans la Région du Pacifique occidentale, voir OMS,
Série de rapports techniques, n°357. Op. Cit., p. 46 257Ibid., p. 46
116 Ceci s’est concrétisé par la formation de personnel national aux techniques d’éradication du paludisme et par la création de zones de démonstration dans lesquelles on s’attache presque exclusivement à l’application de méthodes d’éradication du paludisme. Cette démarche est peut ̵tre justifiée pour ces pays qu’on peut considérer comme prêts à entreprendre à très bref délai un programme d’ « éradication du paludisme ». Dans les seconds, se trouvent de nombreux pays où le démarrage de l’éradication reste une éventualité très lointaine. C’est notamment le cas pour la plupart des pays africains au Sud du Sahara, où l’on n’a pas encore trouvé la technique qui permettrait d’interrompre la transmission et d’éliminer le réservoir d’infection. Dès lors, il en résulte une sorte de résignation et de frustration chez les agents nationaux préparés à des activités qui n’ont guère de chance d’̵tre exécutées avant de nombreuses années.
Tout comme l’éradication à ses débuts, les programmes de prééradication se sont heurtés à de nombreux problèmes dans les pays africains. En effet, l’organisation d’un réseau aussi ramifié que possible de services ruraux est une œuvre de longue haleine et impose, indépendamment des frais d’investissement, un accroissement des dépenses. Or, l’on connaît les niveaux budgétaires de ces pays, les nombreux problèmes de développement auxquels ils ont à faire face, notamment celui concernant la pénurie extrême de cadres techniques susceptibles d’actualiser leurs ressources potentielles. En pratique, l’aide de l’OMS ne comportant pas de prise en charge de dépenses de fonctionnement, les Etats se trouvent dans la nécessité de l’assistance bilatérale qui n’est pas toujours pr̵te à les aider pour des programmes qu’elle ne contrôle pas. C’est ainsi que de nombreux gouvernement ont mis en œuvre ou ont accepté de tels programmes sans toujours en mesurer les conséquences, de sorte que certains ne parviennent pas à respecter leurs engagements.
Il se pose alors un réel problème de respect de la souveraineté de ces Etats qui est foulé aux pieds dans l’exécution de ces programmes. Car, non seulement ils n’ont pas la latitude de fixer eux-mêmes leurs priorités, mais en plus, quand les choix sont faits, ils sont sans cesse remise en cause par les partenaires. Des exemples de projets clés en main ont été proposés aux gouvernements, projets qui bien que souvent intéressants, sont marginaux par rapport aux objectifs fixés par le plan de développement socio-économique ou qui sont sans aucun rapport avec les réalités et les besoins du pays. A la fin, le bilan se solde parfois par des résultats contre-productifs qui freinent le développement, ce qui est exactement le contraire du but recherché. L’idéal serait donc de laisser les gouvernements, qui sont d’abord les premiers
117 responsables du maintien et de l’amélioration de l’état de santé de leurs populations, déterminer eux-mêmes leurs priorités et prendre toutes leurs responsabilités en conséquence. Ceci dit, avant qu’un pays africain n’entreprenne un programme quelconque, notamment celui de prééradication, il doit être exactement informé de toutes les conséquences de la mise en œuvre d’un tel programme et ne se décider qu’en toute connaissance de cause.
Enfin, des problèmes d’ordre général ont particulièrement entravé le bon déroulement de ces programmes. C’est notamment l’absence de phases et d’objectifs