Le programme

Dans cette présentation, le programme présenté vise à lutter contre les infections nosocomiales présentées précédemment3 _{et supposées être les plus préoccupantes dans les}

cliniques équines françaises :

- entérocolites aiguës : salmonellose à Salmonella Typhimurium et clostridioses à Clostridium difficile et Clostridium perfringens;

- infections à staphylocoques, en particulier les staphylocoques à coagulases négatives (SCN) et Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) ;

- les infections de sites chirurgicaux ou de cathéters qui en découlent.

Il s’agit donc d’infections dont la dissémination est majoritairement assurée selon un mode fécal et oral d’une part, environnemental d’autre part et également aérien [38].

Les infections respiratoires nosocomiales seront laissées de côté dans cette partie, non moins graves mais supposées moins fréquentes en France. Une démarche similaire est parfaitement réalisable.

1. Evaluation du risque infectieux dans l’hôpital

Il peut être possible de reconnaître 3 niveaux de risque infectieux à un hôpital équin : - risque infectieux faible : aucun cheval présentant une maladie nosocomiale causée par

les agents pathogènes cités plus haut ;

- risque infectieux modéré : suspicion d’une infection nosocomiale ou à potentiel nosocomial chez au moins un cheval hospitalisé ;

- risque infectieux élevé : hospitalisation d’un ou plusieurs chevaux infectés par un agent nosocomial.

Ces trois niveaux de risque peuvent être associés à 3 statuts sanitaires différents : - risque infectieux : statut sanitaire normal ;

- risques infectieux modéré : statut sanitaire suspect ; - risque infectieux élevé : statut sanitaire infecté.

3 _{Les programmes de prévention et de contrôle des infections nosocomiales font souvent partie intégrante du}

programme de contrôle des maladies infectieuses. En effet certaines infections communautaires peuvent devenir nosocomiales pour d’autres chevaux hospitalisés après dissémination de l’agent infectieux dans l’hôpital. Réciproquement, un programme de prévention et de contrôle des infections nosocomiales ne peut être conçu

Comme décrit précédemment, il est important de communiquer le statut sanitaire des chevaux et de l’hôpital. Voici un exemple de pancartes pouvant être placées à cet effet.

Encadré 11 : Communication du risque infectieux, d’après [194]. STATUT SANITAIRE NORMAL

• Aucun animal contagieux n’est actuellement hospitalisé.

• Les directives concernant le contrôle des maladies contagieuses dans l’hôpital sont constamment en vigueur. • L’accès aux animaux hospitalisés est réservé aux personnes autorisées seulement.

• Une copie des directives peut être obtenue sur demande.

STATUT SANITAIRE SUSPECT

• Un ou plusieurs animaux présentent des signes cliniques compatibles avec salmonellose ou une autre infection à caractère contagieux.

• Un panneau jaune identifie le ou les boxes concernés.

• Des analyses de laboratoire sont actuellement effectuées afin de confirmer ou d’éliminer la possibilité d’infection.

• En attendant les résultats des analyses, les animaux identifiés par un panneau jaune sont considérés comme contagieux : aucun de ces animaux ne doit être changé de boxe. A la porte du boxe, il doit y avoir un pédiluve et les instruments servant au nettoyage doivent être exclusifs à ce boxe.

• Les directives doivent être suivies par tous les intervenants. • Une copie des directives peut être obtenue sur demande.

STATUT SANITAIRE INFECTE

• La présence d’un ou plusieurs animaux infectés a été confirmée.

• Des mesures de contrôle spécifiques ont été prises selon le niveau de quarantaine. • Des mesures de désinfection sont en cours.

• Des mesures de vérification sont effectuées. • Seules les personnes autorisées ont accès.

• Une copie des directives peut être obtenue sur demande.

Comment estimer le risque infectieux ?

L’admission d’un cheval dans l’hôpital est une étape clé du programme : en effet c’est à ce moment là que doivent être recherchés tous les signes de maladie infectieuse

Une anamnèse et des commémoratifs rigoureux doivent être obtenus afin d’avoir connaissance de la survenue éventuelle, récente ou plus ancienne, d’une maladie infectieuse à potentiel nosocomial dans l’effectif de provenance du cheval hospitalisé.

Les signes cliniques recherchés sont les suivants :

Tableau 23 : Signes cliniques discriminants dans l’évaluation du statut infectieux d’un cheval à son admission.

Maladie infectieuse nosocomiale Signes recherchés Entérocolites (salmonellose, clostridiose) Diarrhée

Fièvre (T > 38.9 °C)

Neutropénie (< 2 109 _{cell/L) + lymphopénie (< 1.5 10}9

cell/L) [196]

Staphylococcie à SARM Plaie infectée sans amélioration suite aux traitements antibiotiques

A l’issue de l’examen d’entrée le statut du cheval hospitalisé doit être identifié :

- cheval sain. (Il est cependant possible de ne pas parvenir à identifier les porteurs sains excréteurs intermittents.) Selon le niveau d’exigence sanitaire requis par le programme, une recherche d’agent infectieux à potentiel nosocomial est réalisée dans certains hôpitaux universitaires anglais, américains et canadiens sur tous les chevaux admis, pour la salmonellose ou bien les staphylococcies à SARM ou à SCN. Comme cela a exposé précédemment il est difficile d’estimer les bénéfices d’une telle mesure face aux contraintes pratiques et économiques qu’elle représente.

- cheval suspect : historique récent de contact avec un cheval infecté, 2 signes cliniques sur 3 en faveur d’une entérocolite (tableau 23);

- cheval infecté : 3 signes sur 3 (tableau 23) en faveur d’une entérocolite, diagnostic étiologique.

C’est également au moment de l’admission que les affections reconnues comme augmentant la probabilité de survenue d’infections nosocomiales doivent être identifiées. En fonction du niveau d’exigence souhaité, les chevaux présentant les affections ou les conditions suivantes peuvent être identifiés comme suspects :

Encadré 12 : Affections et conditions pouvant être identifiées comme à risque à l’égard du développement d’infections nosocomiales.

Affection ou conditions « à risque » • Stress important (long transport)

• Coliques

• Période post-opératoire de chirurgie de coliques • Impaction du gros côlon

• Jeûne • Endotoxémie • Antibiothérapie :

o clostridiose : jument dont le poulain est traité avec érythromycine, béta-lactamines o SARM : aminoglycosides, ceftiofur

Le but reste d’évaluer le statut infectieux de l’hôpital. De façon simple il est possible d’établir les corrélations suivantes et de décider des mesures d’isolement:

- hospitalisation de chevaux sains → risque infectieux faible → secteur sain ;

- hospitalisation d’au moins un cheval suspect → risque infectieux modéré → semi- isolement ;

- hospitalisation d’un cheval infecté → risque infectieux élevé → isolement.

Voici un exemple d’organigramme possible en cas de suspicion d’infection nosocomiale confirmée par la suite.

Figure 22 : Suspicion et confirmation d’une entérocolite nosocomiale : exemple d’organigramme.

La surveillance de la charge bactérienne dans l’environnement hospitalier peut elle aussi renseigner sur le statut infectieux de l’hôpital. Cette mesure relève d’un standard de biosécurité plus élevé et ne trouve probablement pas un intérêt, sauf condition infectieuse particulière, dans les structures hospitalières équines françaises.

Au moins 2 des signes suivants : Diarrhée Fièvre Leucopénie Suspicion d’entérocolite nosocomiale Mesures de semi- isolement :

Délimitation d’une aire de semi-isolement Pédiluves Gants Blouses Matériel médical et d’écurie spécifiques Boxes vides autour si possible Interdiction de déplacer ce cheval Confirmer le diagnostic → prélèvements fécaux Infection confirmée

Transfert dans l’unité de soins contagieuse (en fin de journée, à la fin des activités

cliniques)

Règles d’isolement :

- Mesures d’hygiène : gants, surbottes, blouse, lavage des mains, pédiluves…

- « aucun matériel ne ressort de l’unité contagieuse » -sauf cas particulier, le cheval doit rester dans l’unité contagieuse aussi longtemps qu’il est contagieux Renforcement des mesures d’hygiène dans le reste de l’hôpital Prélèvements des fécès des chevaux dans des boxes

adjacents Désinfection des locaux dans lesquels le cheval a stationné les jours précédents Ne pas placer de chevaux dans le boxe du cheval infecté

L’évaluation du statut infectieux d’un cheval hospitalisé est réalisée tout au long de l’hospitalisation grâce à des examens cliniques biquotidiens. Ce sont des examens cliniques complets, néanmoins orientés vers le motif d’hospitalisation, et où une attention toute particulière doit être portée aux signes de fièvre et de diarrhée. La détection de ces signes entraîne la prise des mesures d’isolement et les changements de statut infectieux de l’hôpital présentés précédemment.