L’enthousiasme généré par la description de nouvelles modalités diagnostiques et thérapeutiques dans le domaine de la cardiologie interventionnelle s’est traduit par un nombre croissant de publications et par une évolution rapide des connaissances. Une analyse critique de la littérature et de l’état des connaissances en cardiologie interventionnelle impose différents constats :
• D’abord, la maladie coronarienne est prévalente dans la population. Bien qu’elle soit en régression depuis les années 2000, elle demeure au premier rang des causes de mortalité au monde et constitue un fardeau clinique important;
• Deuxièmement, l’accessibilité à la cardiologie d’intervention comme modalité thérapeutique de premier choix est grandissante, avec le déploiement régional de ces services spécialisés autrefois réservés aux grands centres urbains. On estime actuellement que plus de trois millions d’angioplasties sont réalisées au monde chaque année;
• Troisièmement, on assiste à un changement de paradigme quant à la voie d’accès vasculaire utilisée lors des interventions coronariennes percutanées, l’approche radiale s’imposant de plus en plus en première intention chez les patients en syndrome coronarien aigu, particulièrement chez ceux en infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST;
• Quatrièmement, l’exposition médicale à la radiation est en croissance, et une fraction significative de cette exposition est directement attribuable au secteur de la cardiologie interventionnelle. En accord avec les recommandations de différents organismes de radioprotection, il faut optimiser cette exposition afin de minimiser les effets néfastes de la radiation ionisante sur les patients;
• Enfin, l’étude des facteurs influençant l’exposition à la radiation permet l’identification de plusieurs d’entre eux, mais les classifications proposées à ce jour ne sont pas axées sur les facteurs modifiables à la portée du clinicien cherchant à optimiser l’exposition des patients.
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Nous avons donc choisi de poser notre sujet d’étude dans l’évaluation quantitative de l’exposition à la radiation du patient et dans l’identification de différents facteurs qui influencent cette exposition. L’originalité de notre démarche réside en ce qu’elle s’intéresse spécifiquement aux facteurs modifiables afin de pouvoir agir concrètement sur ceux-ci directement au chevet du patient. Ces facteurs modifiables sont surtout d’ordre technique et relèvent de décisions ou de choix faits par l’hémodynamicien. La définition du cadre de nos travaux s’est faite en étant conscient de différentes particularités propres au laboratoire d’hémodynamie de l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ). L’IUCPQ est un centre de cardiologie tertiaire à haut volume ayant acquis depuis près de 20 ans une réputation de chef de file mondial avec la pratique du cathétérisme cardiaque via l’artère radiale plutôt que via l’artère fémorale. Aujourd’hui, près de 95% des interventions coronariennes percutanées sont pratiquées via cette approche par la grande majorité des hémodynamiciens. Cette expertise a mené à la création en 2013 de la Chaire internationale en cardiologie interventionnelle et approche transradiale de l’Université Laval, dont la mission est de supporter la recherche sur cette approche et d’en disséminer les résultats à travers le monde. Au fil de nos travaux, nous avons donc tenté de répondre aux questions suivantes :
• Quels sont les facteurs techniques influençant l’exposition à la radiation en hémodynamie?
• Comment optimiser ces facteurs techniques dans une perspective de réduction des doses?
• Parmi ces facteurs, l’utilisation de l’approche radiale a-t-elle un impact clinique significatif sur l’exposition à la radiation du patient?
Afin de répondre à ces questions, les objectifs à long terme de nos travaux étaient:
• L’identification des facteurs techniques modifiables influençant l’exposition à la radiation du patient;
• La formulation de recommandations cliniques afin de minimiser les risques inhérents à l’utilisation des rayons X dans un laboratoire d’hémodynamie via l’optimisation des facteurs techniques modifiables.
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Différents objectifs spécifiques ont été formulés pour chacun des volets de notre programme de recherche. Ceux-ci prennent la forme de quatre études indépendantes et complémentaires qui ont été réalisées selon différentes méthodologies.
Les deux premières études, constituant respectivement les chapitres 3 et 4 de cette thèse, sont des études de cohorte observationnelles rétrospectives. L’objectif de la première étude était de déterminer si la séquence d’intervention en hémodynamie influençait l’exposition à la radiation du patient lors d’une angioplastie chez des patients en infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI). Cette étude s’inscrivait dans un processus d’évaluation de la qualité de l’acte, d’où le choix d’un devis observationnel rétrospectif. Un tel devis comporte un risque de biais de confusion, mais permet d’étudier la réalité de pratique d’un milieu clinique.
Les objectifs de la deuxième étude étaient d’identifier le nombre et le type de cathéters diagnostiques associés à une réduction de l’exposition à la radiation lors de coronarographies ainsi que de formuler des recommandations cliniques à cet effet. Le choix de restreindre notre champ d’étude aux coronarographies peut avoir diminué le potentiel de généralisation de nos résultats, mais nous avons postulé qu’il nous permettrait d’augmenter la validité interne de ceux-ci en diminuant le risque d’introduction de biais de confusion.
La troisième étude, présentée au chapitre 5, est une étude ouverte à répartition aléatoire et avait pour objectif l’évaluation de l’efficacité d’un protocole de réduction de la cadence d’images à diminuer l’exposition à la radiation des patients et des hémodynamiciens lors de coronarographies diagnostiques et d’angioplasties. Les patients étaient identifiés prospectivement, enrôlés dans l’étude, puis répartis aléatoirement entre les deux groupes. La répartition des patients dans chaque groupe n’était pas masquée aux hémodynamiciens puisque nous nous intéressions à l’évaluation quantitative de la dose plutôt qu’à la perception qualitative des images produites. Puisque la validité externe des études à répartition aléatoire est souvent un enjeu, nous avons choisi d’inclure tous les patients se présentant pour un cathétérisme cardiaque percutané avec ou sans angioplastie ad hoc.
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Enfin, la quatrième étude, présentée au chapitre 6, est une revue systématique de la littérature avec méta-analyse et avait pour objectif la comparaison de l’approche radiale à l’approche fémorale en utilisant l’exposition à la radiation comme critère d’évaluation objective. Selon le protocole établi initialement, nous prévoyions inclure toutes les études publiées à ce sujet sans égard à la répartition des patients (aléatoire ou non). La décision d’inclure des études observationnelles était justifiée par une volonté d’exhaustivité dans notre évaluation de l’ensemble des données probantes et était supportée par quelques auteurs (122). Cela dit, après discussion avec les éditeurs du journal et en raison de considérations matérielles liées à l’espace disponible, nous n’avons inclus que les données issues des études à répartition aléatoire dans l’article final. L’analyse des études observationnelles, proposée en matériel complémentaire à l’article publié, est présentée en annexe B de cette thèse.
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