Compte tenu du contexte large de la problématique, nous devons identifier les problèmes à résoudre. Les centres de radiothérapie doivent être évalués, à la fois, sur leur positionnement économique et médical. De plus, nous devons tenir compte d’une géographie et d’une concurrence entre les organismes hospitaliers. L’étude est organisée en portant l’attention sur l’évaluation médico-économique des centres hospitaliers.
Puisque nous devons évaluer les patients et les centres dans une géographie de compétition, nous voulons les caractériser par une position géographique. Ainsi, la modélisation de la géographie dans cette étude prend une place importante, exprimant en premier lieu la distance. Elle est également le référentiel spatial de la position des acteurs principaux de l’évaluation médico-économique. Nous devons inclure dans la description géographique une proposition permettant d’exprimer la distance entre les acteurs. De plus, lorsque l’on parle de distance, nous devons inclure la notion de réseaux de soins. La distance nous permet de créer les liens, non seulement géographiques mais aussi d’attractivité entre un patient et les centres de soins. Les réseaux de soins et l’attractivité sont deux facteurs qui doivent faire partie de l’évaluation médico-économique prévue. Il n’est guère facile de représenter un réseau de transport, tout autant que de prendre en compte un réseau de soins. Ceci devient d’autant plus complexe à modéliser lorsqu’il s’agit d’un centre de soins nouvellement créé, qui n’a pas encore évalué sa capacité d’accueil, ni son "attractivité médicale" auprès des "futurs" patients intéressés.
Les deux acteurs principaux de l’étude, à savoir les patients et les centres, sont référencés par leur position géographique. Il reste à trouver comment représenter les lien, qui font qu’un patient choisit un centre de traitement, parmi les offres de traitement disponibles. La première caractéristique de ce choix, qui doit être modé- lisée, est le médecin traitant et son rôle. Dans le cadre de cette étude, et en tenant compte de l’organisation des soins en France, nous faisons l’hypothèse de prendre en compte le rôle du médecin traitant. Ce dernier est représenté par un mécanisme interne. Le rôle du médecin traitant est exprimé par la proposition de différents traitements au patient, tout en faisant la connexion avec les établissements suscep-
tibles de prendre en charge le patient. Lorsque le patient, guidé par son médecin, a pris connaissance de sa maladie et des traitements existants, il doit décider s’il accepte un traitement innovant ou standard. Dans le cas où le système d’assurance maladie ne tient pas compte d’un médecin traitant, c’est au patient de trouver les traitements alternatifs. De plus, il doit se renseigner sur les centres pouvant le prendre en charge en faisant la demande auprès des établissements hospitaliers. Le médecin traitant représente la relation entre les patients et les spécialistes dans les établissements de soins appropriés, pour la prise en charge de la maladie.
Le pas suivant vers la description des lien, entre un patient et le choix d’un traitement est l’évaluation de la qualité de ce traitement. Pour un patient, le choix du traitement est d’une grande importance. En effet, en tenant compte de son état global, le patient exprime son jugement par rapport aux différents traitements proposés. De plus, compte tenu de la description médicale des traitements propo- sés, nous devons trouver une méthode pour inclure l’évaluation du traitement. Une caractéristique supplémentaire à modéliser, dans cette étude, est la réticence du patient concernant un traitement innovant. En effet, un traitement innovant est source d’un nouvel espoir, mais provoque également la peur d’une méthode non expérimentée. À ce facteur, influencé par l’état global du patient, il ne faut pas oublier de rajouter l’état d’avancement de la maladie, qui peut nécessiter un traite- ment urgent. Les réticences considérant une maladie grave éventuellement urgente, doivent être modélisées, car elles représentent un facteur important de décision.
Pour que la description de ce choix important fait par le patient soit complète, il est essentiel de prendre en compte l’attractivité des centres hospitaliers auxquels le patient a accès. Ce facteur complexe, que l’on peut appeler attractivité tient compte de notions telles que la distance géographique, les réseaux de transport ou les réseaux de soins. Il est également important de prendre en compte l’association de cette attractivité au traitement proposé. Le patient peut, non également le centre dans lequel ce dernier sera effectué. Un traitement, sans tenir compte de son caractère innovant ou non, n’est parfois accessible qu’à une distance conséquente du domicile du patient. Ceci est une raison forte de refus des traitements, en tenant compte à la fois de l’âge du patient, de son environnement familial et de l’accessibilité aux soins.
Un centre hospitalier doit prendre en compte plusieurs critères pour pouvoir proposer un soin de qualité et dans les meilleurs conditions possibles. Un orga- nisme de soins doit répondre aux exigences d’installation des machines concernées et de leur utilisation. L’utilisation et l’entretien sont des facteurs non négligeables, compte tenu de l’installation difficile et du coût d’investissement élevé. De plus, un centre de radiothérapie doit installer et utiliser les machines, mais également préciser de comment les utiliser. Il est évident que l’utilisation sera partagée entre les activités de recherche et les soins, voire une utilisation à des fins extérieures pour des organismes extérieurs aux hôpitaux. Enfin, un hôpital désirant utiliser des traitements innovants peut prévoir l’utilisation de certains traitements destinés à une partie des maladies visées. Ce dernier facteur est appelé politique médicale.
gences du patient et du traitement de sa maladie dans les meilleurs délais. À noter que les établissements de soins doivent également élaborer une politique de récep- tion des patients visant la meilleure utilisation possible des ressources disponibles. En effet, les établissements de santé vont, de plus en plus, vers l’utilisation de trai- tements innovants, en essayant de préserver la santé des patients et leur qualité de vie après les traitements. La question venant souvent de la part des centres concer- nés utilisant ces traitements, est de savoir combien de patients sont potentiellement intéressés par ces traitements et quelle est leur répartition parmi les traitements choisis. On peut également rajouter la provenance géographique des patients, leur âge, sexe, milieu socio-professionnel. Combien de patients pourraient prendre en compte le centre, utilisant des techniques innovantes ? Y-a-il un sens d’ordonner les traitements en fonction de leur gain thérapeutique (qualité de la vie du patient après le traitement) ? Si oui, alors quelle est la façon la plus convenable et la plus appropriée en fonction des capacités du centre pour les ordonner ? Est-ce que le centre doit accorder plus d’importance à un traitement ? Est-ce que la construc- tion d’une bonne alternance entre l’utilisation des machines pour les traitements et l’activité de la recherche est une bonne solution ? Quel est alors, en fonction des activités des centres, le coût d’un traitement et comment l’estimer ? Il est également important de faciliter l’accès aux soins pour les patients par les réseaux de trans- port avec un emplacement stratégique et géographique du centre. Quelle sera alors l’efficience du centre dans des conditions d’une "bonne" utilisation des traitements innovants ? Enfin, si le centre estime que l’utilisation de ces traitements lui apporte un bon équilibre économique, comment comparer les traitements entre eux et puis comment les comparer aux prix de la sécurité sociale ? Cela soulève la question de la comparaison des stratégies, ainsi qu’une méthode d’estimation de leur prix et de la qualité d’une stratégie. Il est important de considérer le facteur du nombre d’années de vie gagné du patient après son traitement et les récidives éventuelles. De plus, pour mesurer le coût d’une stratégie, on doit obligatoirement tenir compte de l’efficience de l’établissement de soin qui l’applique.
Un dernier facteur important est la diffusion des techniques innovantes auprès de patient. Il est important d’améliorer l’accès des patients vers les traitements innovants. La raison étant que plus les patients sont attirés par ces méthodes, plus les experts médicaux sont en mesure de les évaluer et de proposer des solutions concernant leur amélioration.