Prise en charge thérapeutique de brûlures chez l’enfant

-Préhospitalière

-Hospitalière

I.Prise en charge extra-hospitalière :

-Evaluation : brûlures étendues= urgences vitales

Principe : A= Airway ; B=Breathing ; C=Circulation

- sur les lieux :

Eloigner l’agent de la brûlure et refroidir la brûlure le plus vite possible .

1) Conditionnement initial :

Désobstruction et liberté des voies aériennes ;oxygénation(O2) ,intubation si nécessaire , ventilation contrôlée .

Voie veineuse (VVP périphérique en première intention sauf si choc hypovolémique) +remplissage

Sonde gastrique, refroidir la brûlure le plus vite possible

Recours à une analgésie efficace, réchauffer le patient (le couvrir) ;laisser à jeun ,et transfert rapide aux urgences .

2) Assistance respiratoire :

Lésion respiratoire liées à :

-inhalation de fumées : bilan lésionnel,toilette de l’arbre bronchique

-intoxication oxycarbonée ou cyanhydrique :O2 pur,oxygénation hyperbare.

Hydroxocobalamine (50mg/kg IV si intoxication cyanhydrique ).

-Constriction thoracique : on réalise des incisions de décharge

-Retentissement des brûlures très étendues.

-Asphyxie en cas de brûlure faciale ou pharyngée.

II. Admission en urgence : 1-Les premiers gestes :

-Désobstruction et liberté des voies aériennes

-oxygénation(O2) ,intubation si brûlure étendue ou détresse respiratoire , ventilation contrôlée .

-Déshabiller l’enfant au bloc opératoire, estimer le plus correctement possible les

surfaces brûlées et la profondeur.

Refroidir la brûlure : malade douché à l’eau stérile additionnée d’antiseptique -Réchauffer l’enfant dans une couverture isotherme.

2-conditionnement du patient :

Poser 1 à 2 voies veineuses permettant un bon remplissage vasculaire et un bilan sanguin complet.

Si la voie centrale est nécessaire il faut la poser en zone non brulée

Une sonde gastrique est systématiquement mise en place

Une sonde urinaire peut être nécessaire

La surveillance hémodynamique : pouls ,tension artérielle (TA) , PVC(pression veineuse centrale), diurèse horaire(DH).

3-Les voies d’urgence de deuxième ligne :

Avant 5 ans : voie intra osseuse. ; -Après 5 ans : voie fémorale.

III. Prise en charge intra -hospitalière :

-Toute brûlure > 10% nécessite une hospitalisation

-Toute brûlure > 30% impose un service des grands brûlés.

1) Hospitalisation :

Toujours assurer une bonne oxygénation, (intubation si brûlure étendue ou détresse respiratoire).

Bilan lésionnel, recherche des lésions associées aux brûlures ;

Compléter la mise en condition du malade : sonde gastrique, sonde vésicale, voies veineuses profondes.

Faire en même temps : - un bilan biologique complet :: hématocrite(HT) ,crase sanguine,fonction rénale, albuminémie ionogramme ,CPK,CPK mb ,troponine si brulure électrique

- un bilan bactériologique complet (hémoculture, prélèvements à l’écouvillon au niveau de tous les orifices), et nouvelle évaluation de la surface et de la profondeur ;

-Réchauffement du patient et surveillance de la température T°.

-Analgésie efficace ;et une séro-vaccination antiténique ++

-Surveillance horaire de tous les paramètres : pouls, PA, respiration, PVC, diurèse,T°, EVA .

2. Le traitement local:

c’est-à-dire le traitement de la brûlure elle-même.

-pendant la première phase : désinfection et pansements.

S’il existe une brûlure circonférentielle ou circulaire autour d’un membre qui à partir l’œdème va entraîner une compression à type de garrot, il faut lever ce garrot par une incision dite de décharge qui se fait au bistouri.

-Pendant la deuxième phase : le traitement dépend de l’étendue et de la profondeur :

 brûlures superficielles du 1° degré : cicatrisation spontanée

 brûlures superficielles du 2° : cicatrisation dirigée par des pansements gras.

 Brûlures du 2° degré profond et du 3° degré : il faut exciser ou avulser (c’est-à-dire enlever la partie brûlée pour éviter la nécrose et la surinfection) puis dans un deuxième temps poser des greffes (homogreffes ou autogreffes)

 Brûlures du dos : utiliser un lit fluidisé.

Le traitement repose sur :

*Les Analgésiques :

Paracétamol+ titration morphine puis morphine en IV ou PCA(antalgie autocontrolée)

Eviter l’hyperalgésie : -Kétamine à faible dose = antagoniste des récepteurs NMDA(acide N- méthyl-D-aspartique).

3. La réanimation Hydro-électrolytique :

S’établie selon plusieurs règles, dont la plus utilisée en pédiatrie est la règle de Crajaval :

Les volumes à passer sont, selon la règle de Carvajal, de 2000 ml/m² ST(surface

corporelle totale) + 5000 ml/m² SB (surface brûlée)sur les 24 premières heures, la moitié du volume étant à passer sur 8h.

La surface corporelle totale est calculée selon la règle (4 P + 7) / (P + 90).

3.1) Les besoins hydro-électrolytiques (Règle de Crajaval) :

J0 J1 J2

Besoins de base

(ml/m² de SC totale et par jr) ^{2000 1500 2200}

Besoins dus à brûlure(ml/m²de SC

brûlée et par jr ) ^{5000 4000 2800}

*La moitié de cet apport doit être administrée dans les 8 premières heures.

Traitements : les compensations

-Les cristalloïdes : -Ringer lactate (20 à 30 ml/kg pdt 1^ère heure)

Sérum physiologique (non) ;pas ou peu d’apport glucosé (besoin de base)

-Les colloïdes : gélofusine ; hydroxyéthylamidon(max 30ml/kg/jr)

-Albumine : Si albuminémie< 30 g/L (suivre la protidémie et albuminémie) ou si surface brulée > 20 % chez le nourrisson ou > 30% chez l’enfant

Les compensations électrolytiques :Hypocalcémie,hypomagnésémie,

3.2) La surveillance de ce remplissage est :

- une surveillance clinique : pouls, TA, PVC, DH.

- Une surveillance biologique : BES, BEU, NFS, gazométrie.

La surveillance clinique se fait toutes les heures.

La surveillance biologique se fait toutes les 6 ou 8 heures selon l’état du malade.

4 La réanimation de la phase secondaire : • la réanimation nutritionnelle :

c’est une part importante du traitement par la réparation tissulaire c’est à-dire la cicatrisation demande des besoins calorico-azotés importants ;Cette réanimation nutritionnelle se fait par une alimentation orale souvent associée à une alimentation entérale, quelques fois on a recours à une alimentation parentérale. La quantité apportée se situe entre 2000 et 4000 calories par jour.

• La lutte anti-infectieuse :

Car une brûlure est obligatoirement infectée à partir de la 6ème heure

- traitement préventif : - service oligo-septique - balnéothérapie (bains) - antiseptiques

- traitement curatif : - antibiothérapie adaptée

• Les anticoagulants car malade alité

• les complications respiratoires :lésions dues à la chaleur, au blast ou lésions chimiques par inhalation de substances toxiques ,surinfection, embolie pulmonaire, œdème aigu du poumon.