Impétigo : a) Définition :

C’est une infection cutanée purement épidermique (sous la couche cornée de l’épiderme) à staphylocoque doré et/ou à streptocoque β-hémolytique du groupe A.

b) Etiopathogénie :

L’impétigo est une infection de l’épiderme d'origine staphylococcique et/ou streptococcique, conduisant à une lyse kératinocytaire avec formation d’une bulle intra-épidermique. Le développement de cette infection nécessite d'une part une contamination à partir d’un foyer cutané ou muqueux du sujet ou de son entourage, et d'autre part une altération des mécanismes de défense naturelle de la peau.

c) Epidémiologie:

Il s’agit d’une infection auto- et hétéro-inoculable, non immunisante.

L’impétigo atteint surtout l’enfant, plus rarement l’adulte où il complique presque toujours une affection cutanée prurigineuse préexistante, en particulier une ectoparasitose (impétiginisation).

Il est contagieux avec de petites épidémies familiales ou en collectivités notamment en été justifiant l’éviction scolaire.

d) Diagnostic :

Le diagnostic est essentiellement clinique.

L’aspect est non prédictif du germe ou des germes en cause.

Le prélèvement bactériologique est à faire uniquement en cas de doute diagnostique ou si l’identification du germe est importante (suspicion d’association

à S. aureus résistant à la méthicilline [SAMR], notamment, en cas d’hospitalisation récente du patient ou d’un de ses proches ou dans un contexte d’épidémie) : identification d’un streptocoque le plus souvent du groupe A et/ou d’un staphylocoque doré + antibiogramme, voire recherche de toxines sécrétées par la souche de staphylocoque doré (TSST1, exfoliatine, toxine de Penton-Valentine à effet nécrosant, etc.).

d. 1 - Forme habituelle de l’enfant :

Elle se compose :

d’une lésion élémentaire = vésiculo-bulle superficielle, sous-cornée, à contenu rapidement trouble (pustule), flasque et fragile évoluant rapidement vers une érosion

recouverte de croûtes jaunâtres « mélicériques », à extension centrifuge ± auréole

inflammatoire périphérique ;de lésions peu symptomatiques ;de la coexistence de lésions d’âges différents ;d’une topographie souvent péri-orificielle au départ puis diffusion au visage puis au reste du corps par portage manuel ;d’adénopathies régionales fréquentes ;de l’absence de signes généraux (en particulier pas de fièvre) hors complication.

Elle réagit vite favorablement avec un traitement adapté.

d. 2 - Impétigo bulleux :

L’impétigo bulleux est la forme caractéristique du nouveau-né et du nourrisson (staphylococcique +++). Elle existe sous forme de petites épidémies sporadiques (crèches, maternités) par portage manuel du personnel. Les bulles sont souvent de grande taille (1 à 2 cm), parfois entourées d’un érythème périphérique (Figure 17). Il y a une absence habituelle de signes généraux. Une évolution est possible vers le syndrome SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome) ou épidermolyse staphylococcique aiguë induit par une toxine exfoliante staphylococcique (Figure 18).

Figure 13: Impétigo bulleux

d. 3 - Impétiginisation :

Il s’agit de la surinfection d’une dermatose prurigineuse avec apparition de croûtes mélicériques ou plus rarement de pustules (Figure 19).

Figure 15: Impétigo : croûtes mélicériques

e) Évolution :

Les complications sont rares :porte d’entrée d’une infection générale sévère .

B) Infections folliculaires staphylococciques : a. Folliculite :

Il s’agit d’une infection superficielle du follicule pilo-sébacé. Elle se manifeste

par de multiples papules, élevées, prurigineuses, érythémateuses généralement inférieures à 5mm de diamètre. Des pustules peuvent être présentes. Le début est généralement aigu.

La folliculite peut être superficielle ou profonde, selon la partie affectée du follicule pileux.

La folliculite superficielle se manifeste généralement par plusieurs petites papules et pustules sur une base érythémateuse, chaque papule ou pustule est centrée par un poil. Celles-ci guérissent généralement sans laisser de cicatrices. Alors que la

Les infections superficielles peuvent évoluer vers des infections profondes.

a.1) Pathogénie :

Une folliculite bactérienne aiguë montre généralement un infiltrat de neutrophiles autour du follicule pileux. Dans la folliculite superficielle, les neutrophiles sont confinés à l’infundibulum; alors que dans la folliculite profonde, ils infiltrent la partie la plus profonde du follicule et le derme environnant . Les lésions plus anciennes montrent une granulomatose chronique inflammatoire avec des cellules géantes contenant de la kératine et des cheveux fragmentés.

La folliculite suppurée guérit souvent sans résidus cliniques si non dans certains cas elle peut évoluer vers la suppuration et la formation de granulomes ou de fibrose avec des cicatrices cliniques évidentes.

La folliculite à staphylocoque montre généralement un abcès sous-cornéen avec un abcès de l'infundibulum folliculaire.

a.2) Facteurs favorisants :

- le manque d’hygiène cutanée ou une propreté vestimentaire défectueuse, le niveau socio-économique bas et la promiscuité.

- des conditions ou des habitudes de vie favorisant la transpiration et la macération : conditions climatiques chaudes et humides, activités sportives ou ludiques par temps chaud ou avec vêtements inadaptés.

- L’existence d’un eczéma atopique ou de toute atteinte cutanée inflammatoire créant une ou des portes d’entrée bactériennes surtout lorsque les lésions sont situées à proximité de gites de portage staphylococciques (narines, périné, régions axillaires).

a.3) Diagnostic :

Le diagnostic de folliculite est généralement clinique et les examens complémentaires (à savoir un prélèvement avec examen direct et culture, une biopsie cutanée) ne sont pas nécessaires, sauf en l’absence de réponse au traitement ;

b .Infections des régions anales et périnéales :

Erythème périnéal récurrent

Il a quelquefois un point de départ cutané (impétigo, anite, pyodermite folliculaire) mais il évolue plutôt dans les suites d’une pharyngite.

Il peut s’assimiler à une forme pauci-symptomatique de scarlatine streptococcique(SPE-A et B) ou staphylococcique (TSST-1). L’érythème touche le périnée, déborde plus ou moins sur les cuisses et l’abdomen et parfois les extrémités, suivi au bout dequelques jours par une phase de desquamation. Un érythème centro-facial oriente versune staphylococcie, une langue framboisée vers une streptococcie.

Avant d’affirmer le diagnostic, il faut être certain d’avoir écarté un syndrome de Kawasaki.

Le traitement repose sur des mesures antiseptiques, le rappel des mesures d’hygiène rigoureuse et une antibiothérapie anti-Cocci Gram-positif.

1.2) les manifestations cliniques de l’EAS chez le nourrisson : la forme sévère : (60) (62)

Les formes sévères de l’épidermolyse aigue staphylococcique (encore appelée le syndrome de Ritter chez le nouveau-né) sont associées à un décollement généralisé se rencontrent en période néonatale, et elles sont rares.

L’EAS complique le plus souvent une infection primitive à S. aureus (impétigo bulleux : qui se manifeste cliniquement par :des lésions bulleuses localisées au périnée (site de circoncision infecté), à l’ombilic, et aux extrémités, ces bulles contiennent du

Elle complique plus rarement une lésion cutanée préexistante.

Dans sa forme grave, l’EAS entraîne une exfoliation généralisée : c’est une épidermolyse pouvant atteindre 90% de la surface corporelle, responsable de bulles étendues à contenu clair dans lequel on ne retrouve pas S. aureus. La clinique associe de la fièvre ,frissons et des macules douloureuses, initialement limitées au pourtour des yeux(péri-oribitaire), des narines et des lèvres (péri-buccale) rapidement suivies par une éruption scarlatiniforme généralisée prédominante au niveau des plis. En 24-48h, des lésions bulleuses avec un décollement intra-épidermique (signe de Nikolsky

positif)(figure 21) apparaissent. Ni le derme, ni l’hypoderme ne sont atteints, et il n’y

a pas de réaction inflammatoire. Ces bulles se rompent facilement, laissant apparaître une peau érosive,rouge et vernissée. L’aspect est comparable à une brûlure superficielle étendue du second degré.

Figure 17 : Epidermolyse aigue staphylococcique

Epidermolyse aigue staphylococcique : La peau forme des cloques puis part en

gros lambeaux (la consistance d'un papier de soie froissé).(figure 22)

Avec la perte de la barrière cutanée protectrice, d’autres bactéries et organismes infectieux peuvent facilement pénétrer dans le corps, provoquant des infections dans les zones touchées et dans d’autres zones, se propageant parfois dans la circulation sanguine (septicémie). De plus, les personnes peuvent perdre des quantités excessives de liquides par transpiration et par évaporation et être déshydratées :l’installation aigue des troubles hydro-électrolytiques.

L’absence d’atteinte des muqueuses est un élément important permettant d’établir un diagnostic différentiel avec les autres dermatoses bulleuses graves comme le syndrome de Lyell ou le syndrome de Stevens-Johnson. Le taux de mortalité est faible.