POLYKYSTOSE RNALE AUTOSOMIQUE
DOMINANTE
La maladie cardiovasculaire est une cause majeure de mortalit chez les patients atteints de PKRAD. LÕhypertension artrielle contribue au dveloppement prcoce de cette maladie cardiovasculaire et est un facteur prdictif de dclin de la fonction rnale. En consquence, les effets des traitements antihypertenseurs sur la progression de lÕinsuffisance rnale et sur les atteintes cardiovasculaires ont fait lÕobjet de nombreux travaux.
1. Effets des traitements antihypertenseurs sur la progression de la maladie rnale 1.1 Effets dÕune baisse de la pression artrielle
LÕtude MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) a t conue pour prciser le rle des apports en protines et en phosphore et le contrle de la pression artrielle sur la progression des maladies rnales, chez des patients ayant un DFG entre 13 et 55 mL/min/1,73m2. Dans cette tude, 200 sujets taient atteints de PKRAD. Aprs un suivi moyen de 2,2 ans, il nÕy avait aucun ralentissement du dclin de la fonction rnale chez les patients traits par un rgime pauvre en protine ou avec un objectif de baisse de la pression artrielle rigoureux (<125/75 mmHg). Cependant, la diffrence de pression artrielle moyenne entre le groupe Ç contrle rigoureux È et le groupe Ç contrle standard È nÕtait que de 4,2 mmHg alors quÕil tait attendu une diffrence de 15 mmHg. Le choix du traitement antihypertenseur nÕtait pas contrl et 40% des patients taient traits par IEC (143).
Au terme de 10 ans de suivi toutefois, les rsultats de lÕtude MDRD sont plus optimistes : le risque dÕatteindre le stade dÕIRT est en effet rduit de 30% chez les patients du groupe pression artrielle < 125/75 mmHg par rapport ceux du groupe pression artrielle < 140/90 mmHg (diffrence significative). Le type dÕhypotenseur avait t laiss lÕapprciation des
cliniciens et le suivi clinique sÕtait cltur au terme de la 4me anne, il est donc difficile de tirer plus de conclusions (144).
1.2 Effets des bloqueurs du SRAA
Les premires donnes physiopathologiques ont indiqu une activation accrue du SRAA dans la PKRAD. Ainsi, il tait attendu que les drogues bloquant le SRAA (IEC, ARAII, ou antagonistes de lÕaldostrone) devaient jouer un rle nphroprotecteur dans la PKRAD. De plus, les IEC et les ARAII ont des effets nphroprotecteurs (antiprotinuriques) dans la progression des maladies rnales diabtiques et non diabtiques indpendamment de leurs effets antihypertenseurs.
Cependant, aucune tude nÕa, lÕheure actuelle, dmontr un bnfice au blocage du SRAA dans la prvention de la progression de lÕinsuffisance rnale dans la PKRAD.
Dans une tude prospective, non randomise comparant un traitement par IEC (n=19 patients) un diurtique (n=14 patients) chez des patients atteints de PKRAD hypertendus avec une fonction rnale initiale identique, les patients traits par diurtiques ont eu une dgradation de leur fonction rnale plus rapide comparativement aux patients traits par IEC, malgr un contrle similaire de la pression artrielle (suivi moyen = 5,2 ans). Cependant ces rsultats prliminaires nÕont jamais t confirms dans des tudes prospectives randomises (145). LÕtude AIPRI (Angiotensin-converting-enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency) est une tude randomise prospective en double-aveugle, contre placebo, qui a t ralise pour dterminer les bnfices des IEC sur la progression de lÕinsuffisance rnale dans les maladies rnales non diabtiques. Cette tude a inclut 64 patients atteints de PKRAD (sur 583 sujets au total) avec une clairance moyenne de la cratinine de 42 mL/min et suivis pendant 3 ans. Un doublement de la cratininmie survenait avec une frquence similaire dans le groupe trait par lÕIEC benazepril (27%) que dans la groupe trait par placebo (26%) tandis que le traitement par IEC permettait de ralentir la progression de lÕinsuffisance rnale chronique dans certaines maladies, en particulier les nphropathies glomrulaires. Notons cependant que dans cette tude les patients atteints de PKRAD avaient dj une altration de
Dans une tude prospective randomise de 5 ans, de 24 patients atteints de PKRAD avec une fonction rnale normale sÕintressant au contrle de la pression artrielle (objectif pression artrielle < 140/90 mmHg) et la classe de lÕantihypertenseur utilis, aucun avantage de lÕIEC enalapril versus lÕinhibiteur calcique amlodipine nÕa pu tre dmontr dans la ralentissement de la progression de lÕinsuffisance rnale. Cependant, les ratios albumine/cratinine taient plus levs dans le groupe amlodipine que dans le groupe enalapril (148+/- 74 mg/g vs 14 +/- 6 mg/g) aprs 5 ans de traitement (147).
Dans lÕtude de Van Dijk chez des patients atteints de PKRAD avec un fonction rnale prserve (cratininmie > 90 "mol/L), les patients normotendus (pression artrielle < 160/95 mmHg, n=61) taient randomiss en 2 groupes : IEC (enalapril) ou placebo, et ceux qui taient hypertendus (n=28) taient randomiss entre 2 groupes : IEC (enalapril) ou bta- bloquant (atenolol). Les 2 groupes taient suivis pendant 3 ans. Aucune diffrence de dgradation de la fonction rnale nÕtait mise en vidence dans aucun des groupes (148). De faon similaire, dans une tude prospective, randomise, en double aveugle par Zeltner chez les patients atteints de PKRAD hypertendus, aucune diffrence nÕtait mise en vidence en ce qui concerne le DFG, lÕalbuminurie ou lÕIMVG entre le groupe trait par IEC (ramipril) et le groupe trait par bta bloquant (metoprolol) aprs 3 ans de suivi. Nanmoins, une analyse post-hoc a montr quÕun contrle rigoureux de la pression artrielle (PAM < 97 mmHg) rduisait lÕalbuminurie et prvenait lÕaugmentation de lÕIMVG comparativement un contrle standard de la pression artrielle (PAM > 97 mmHg), ce qui suggre que le contrle de la pression artrielle pourrait tre bnfique dans la progression de lÕatteinte rnale et cardiaque (149).
Dans un essai clinique thrapeutique prospectif, multicentrique, randomis, lÕexcrtion urinaire dÕalbumine et la diminution de la clearance de la cratinine taient significativement plus faibles aprs 3 ans de suivi chez les patients atteints de PKRAD ayant reu un ARAII (candesartan) que chez ceux ayant reu un inhibiteur calcique (amlodipine), pour une baisse de pression artrielle similaire. Nanmoins, la mthodologie de cette tude est critiquable et les rsultats doivent tre interprts avec prcaution (150).
Une mta analyse de 8 essais cliniques randomiss dans les maladies rnales non diabtiques, incluant 142 patients atteints de PKRAD, a rapport une diminution de 25% (non significatif) du risque de doublement de la cratininmie dans le groupe trait par IEC versus les patients
pour diminuer lÕexcrtion urinaire dÕalbumine que les autres antihypertenseurs, et ce bnfice est particulirement marqu chez les patients ayant une albuminurie leve avant la mise en route du traitement (151).
2. Effets cardiovasculaires des traitements antihypertenseurs
Un traitement prcoce et efficace de lÕhypertension artrielle est galement important pour la prvention des complications cardiovasculaires dans la PKRAD.
Un traitement antihypertenseur par IEC agit efficacement sur lÕHVG aprs un suivi de 7 ans, ce qui permet de diminuer un facteur de risque important de mortalit cardiovasculaire (152). Une autre tude prospective randomise chez 75 patients atteints de PKRAD hypertendus a valu les effets sur lÕHVG et la fonction rnale dÕun contrle rigoureux (pression artrielle < 120/80 mmHg) versus un contrle standard (pression artrielle < 140/90 mmHg) de la pression artrielle. Les 2 stratgies permettent une diminution significative de lÕIMVG. Cependant, un contrle rigoureux de la pression artrielle tait significativement plus efficace quÕun contrle standard. En effet, plus de patients retrouvaient un IMVG normal dans le groupe Ç rigoureux È que dans le groupe Ç standard È (71% vs 44%). Enfin, une analyse de sous groupe a montr que les patients ayant reu lÕIEC enalapril avaient une dcroissance plus importante de lÕHVG que les patients ayant reus lÕinhibiteur calcique amlodipine, malgr un contrle de pression artrielle similaire (153).
Ainsi, ce jour, bien que les traitements antihypertenseurs semblent apporter un bnfice dans la prise en charge de lÕHVG dans la PKRAD, aucun essai thrapeutique, randomis, en double-aveugle, contrl contre placebo, nÕa permis de dmontrer que le traitement de lÕhypertension artrielle avait un bnfice sur la progression de la maladie rnale dans la PKRAD.