HYPERTENSION ARTRIELLE ET ATTEINTES CARDIOVASCULAIRES DANS
1. LÕhypertension artrielle dans la PKRAD
1.3 Mcanismes responsables de lÕhypertension artrielle dans la PKRAD 1 Historique
1.3.2.2 Le rle du SRAA : preuves cliniques
1.3.2.2.2 Mesure de lÕactivit rnine plasmatique et de lÕaldostrone aprs stimulation ou freination du SRAA
Afin de mettre en vidence dÕventuelles diffrences, les auteurs ont tent de stimuler la production de rnine en tudiant les rponses de lÕactivit rnine plasmatique un inhibiteur de lÕenzyme de conversion (IEC) et/ou une variation des apports sods.
Bell et al. ont tudi 9 patients atteints de PKRAD hypertendus et 7 patients atteints de PKRAD normotendus avec une fonction rnale normale. Les rponses hmodynamiques lÕIEC captopril taient tudies pendant des rgimes pauvres (20 mmol/jour) et riches (300 mmol/jour) en sodium. Sous captopril, lÕactivit rnine plasmatique a augment plus fortement chez les patients hypertendus que chez les patients normotendus pendant les rgimes pauvres et riches en sodium. Cela suggre une scrtion accrue de rnine lÕtat basal chez les patients hypertendus. De plus, les concentrations de peptide natriurtique atrial (ANP) ont plus augment chez les patients hypertendus quand ils passaient dÕun rgime pauvre un rgime riche en sodium, comparativement aux patients normotendus. Sous rgime riche en sodium une augmentation plus importante du dbit cardiaque chez les patients hypertendus survenait galement. Le fait que le dbit cardiaque et les taux dÕANP plasmatiques augmentent plus, malgr des volumes plasmatiques similaires, pendant un rgime riche en sodium chez les PKRAD hypertendus suggre une vasoconstriction priphrique plus importante en rponse lÕangiotensine II chez les hypertendus (52).!
Une autre tude comparant des sujets atteints de PKRAD hypertendus des sujets contrles normotendus retrouv des rsultats comparables. En effet les patients PKRAD hypertendus avaient des rsistances vasculaires rnales plus leves avec des flux sanguin rnaux plus bas que les sujets contrles normotendus. LÕadministration dÕun IEC entrainait une augmentation significative du flux sanguin rnal et une diminution significative de pression artrielle moyenne (PAM), des rsistances vasculaires rnales et de la fraction de filtration chez les patients PKRAD hypertendus. En revanche, aucune diffrence nÕtait note entre les sujets contrles normotendus et les patients PKRAD hypertendus en ce qui concerne lÕactivit rnine plasmatique, les taux dÕaldostrone plasmatique, le facteur atrial natriurtique. Selon les auteurs, ces rsultats suggrent que le SRAA joue un rle central dans les altrations de lÕhmodynamique rnale associes au dveloppement dÕune hypertension artrielle dans la PKRAD (53).!
De faon similaire, Watson et al. ont retrouv une diminution plus importante, avec un IEC (10 mg de lisinopril) des rsistances vasculaires rnales, de la fraction de filtration et de la pression artrielle chez les patients atteints de PKRAD hypertendus que chez les membres de leur famille non PKRAD non hypertendus (54).
Cependant les groupes contrles de ces tudes nÕtaient pas apparis pour la pression artrielle ou la fonction rnale puisque les sujets contrles taient des sujets sains ou des patients atteints de PKRAD normotendus. Or, sachant quÕune augmentation de la pression artrielle ou des volumes extracellulaires devrait inhiber le SRAA il a t suggr que les patients devaient tre compars avec des individus atteints dÕhypertension artrielle et apparis sur la pression artrielle (36).
Anderson et al. ont compar lÕeffet sur la pression artrielle de lÕadministration dÕun antagoniste de lÕangiotensine II (la saralasine) chez des patients hypertendus avec une PKRAD et chez des patients ayant une stnose de lÕartre rnale (SAR) unilatrale et ayant une PAM, un ge et une fonction rnale similaires. Les patients ayant une SAR unilatrale avaient des activits rnine plasmatique et des concentrations dÕaldostrone plus leves que les patients atteints de PKRAD. De plus, une diminution significative de la PAM durant lÕadministration de saralasine tait note uniquement chez les patients ayant une SAR unilatrale. Les auteurs concluent que le SRAA ne joue pas un rle dans la pathognse de lÕhypertension artrielle chez les PKRAD (55).!
Cependant, ce travail est critiqu par certains auteurs selon qui la PKRAD tant une pathologie bilatrale, la comparaison avec une SAR bilatrale plutt quÕavec une SAR unilatrale serait plus approprie (36).
Ainsi, dans le modle Ç deux reins/un clip È dÕhypertension artrielle rnovasculaire (SAR unilatrale), la pression artrielle diminue pendant lÕinhibition de lÕangiotensine II, tandis que dans le modle dÕhypertension artrielle Ç un rein/un clip È (qui quivaut une SAR bilatrale), aucun changement de PAM nÕest observ aprs lÕinhibition de lÕangiotensine II. Cependant, une baisse importante de pression artrielle est mise en vidence quand lÕinhibiteur de lÕangiotensine II est administr aprs une dpltion en sodium.
lÕischmie rnale bilatrale comme elle survient probablement dans la PKRAD, la rabsorption tubulaire de sodium est augmente dans les 2 reins avec pour consquence des activits rnine plasmatique dans les valeurs normales (56,57).!
LÕquipe de Chapman a donc considr que les patients PKRAD hypertendus devaient tre compars des patients atteints dÕhypertension artrielle essentielle afin de pouvoir tudier lÕimplication du SRAA. Cette tude, publie en 1990 dans le New England Journal Of Medicine, reste la rfrence dans le domaine (36).
Chapman et al. ont compar des patients atteints dÕhypertension artrielle essentielle et des patients atteints de PKRAD hypertendus qui taient similaires sur lÕge, le genre, la surface corporelle, lÕexcrtion de sodium, la fonction rnale, et la PAM. Les patients atteints de PKRAD avaient des activits rnine plasmatique plus leves en position couche et debout, ainsi que 1h aprs lÕadministration de captopril, comparativement aux sujets atteints dÕhypertension artrielle essentielle. Les rsultats taient identiques concernant les concentrations dÕaldostrone plasmatique (Figure 10).
Figure 10 : Moyennes (± cart type) de lÕactivit rnine plasmatique et des concentrations dÕaldostrone plasmatique chez 14 patients hypertendus atteints de PKRAD (barres claires) et 9 patients atteints dÕhypertension artrielle essentielle (barres fonces). DÕaprs Chapman et al (36)
De plus, aprs 6 semaines de traitement par IEC (enalapril), le flux sanguin rnal a augment significativement et les rsistances vasculaires rnales ainsi que la fraction de filtration ont diminu significativement chez les patients atteints de PKRAD hypertendus mais pas chez les patients atteints dÕhypertension artrielle essentielle (Figure 11).
Figure 11 : Moyennes (± cart type) des rsistances vasculaires rnales et des fraction de filtration avant (barres claires) et aprs (barres sombres) 6 semaines de traitement par IEC (Enalapril), chez 13 patients atteints de PKRAD hypertendus et chez 9 patients atteints dÕhypertension artrielle essentielle. DÕaprs Chapman et al (36).
Cette tude montre que le SRAA est stimul significativement plus chez les patients hypertendus avec PKRAD que chez des patients comparables atteints dÕhypertension artrielle essentielle (36).!
Chapman et al. ont galement rapport 8 pisodes dÕinsuffisance rnale aigu (IRA) chez 5 patients atteints de PKRAD avec atteinte rnale svre durant un traitement par IEC ou dans des circonstances de dpltion sode durant un traitement par IEC. La dtrioration aigu tait rversible chez tous les patients aprs arrt de lÕIEC, plaidant, selon les auteurs, pour une similarit entre la PKRAD et la SAR bilatrale, o lÕIRA rversible t dcrite avec lÕutilisation dÕIEC (58,59).
Plus rcemment, et bien aprs lÕtude de Chapman concluant lÕactivation du SRAA dans lÕhypertension artrielle de la PKRAD, lÕquipe de Doulton et al. a cherch prciser ces rsultats en liminant tout biais possible (60). En effet, selon les auteurs, lÕinterprtation des premiers travaux est rendue dlicate par la prsence des biais voqus plus haut (erreurs dÕappariement sur la pression artrielle ou la fonction rnale). Cependant, bien que les patients et les contrles de lÕtude de Chapman aient t apparis sur la pression artrielle, les apports sods nÕont pas t contrls. Or, le sodium est un dterminant majeur de lÕactivit du SRAA.
Figure 12 : Protocole de lÕtude. Les petites flches reprsentent lÕadministration dÕenalapril 5 mg, 2 fois par jour. Les grandes flches reprsentent les mesures de pression artrielle, dÕactivit rnine plasmatique, dÕaldostrone, de peptide atrial natriurtique, dÕlectrolytes plasmatiques, de cratinine, de poids. Tous les participants ont gard leurs urines des 24 heures pendant les 19 jours. DÕaprs Doulton et al (60)
En plaant les sujets sous un rgime pauvre en sodium et en leur administrant un IEC les auteurs tentent de stimuler au maximum le SRAA afin de mettre en vidence une ventuelle diffrence entre les patients atteints de PKRAD et les sujets contrles.
Les valeurs de base de PAM, dÕactivit rnine plasmatique et dÕaldostrone sont similaires dans les 2 groupes. Le passage dÕun rgime riche en sodium (=Slow Na 300 mmol/L day) un rgime pauvre en sodium (= placebo) ne permet pas de mettre en vidence une diffrence significative entre les 2 groupes (PKRAD et contrles) (Figure 13).
Figure 13 : Variations des pressions artrielles moyennes (MAP), des activits rnine plasmatique (PRA), des concentrations plasmatiques dÕaldostrone, du poids et de la natriurse des 24 heures (UNa), lors du passage dÕun rgime riche en sodium (350 mmol/jour, HS) un rgime pauvre en sodium (50 mmol/jour, LS), chez 11 patients atteints de PKRAD et 8 sujets contrles (* p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001). DÕaprs Doulton et al (60).
De mme, aprs ajout dÕIEC dans les 2 groupes, les paramtres voluent de la mme manire, sans diffrence significative entre les 2 groupes.
Figure 14 : Variations des pressions artrielles moyennes (MAP), des activits rnine plasmatique (PRA), des concentrations plasmatiques dÕaldostrone, et de la natriurse des 24 heures (UNa), aprs administration dÕenalapril (E) (5 mg, 2 fois par jour pendant 3 jours) pendant un rgime pauvre en sodium (LS) chez 11 patients atteints de PKRAD et 8 sujets contrles (* p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001). DÕaprs Doulton et al (60).
Ainsi, dans cette tude rcente, les variations de pression artrielle et de rponse du SRAA aprs une diminution des apports sods et aprs lÕadministration dÕIEC ne sont pas diffrentes entre les 2 groupes. Les auteurs concluent que lÕactivation du SRAA nÕest pas plus importante chez les patients atteints de PKRAD hypertendus que chez les patients atteints dÕhypertension artrielle essentielle (60).!