PRISE EN CHARGE : 1-Généralités

La fréquence et la gravité de l’asthme ont conduit, depuis plusieurs années, les médecins à proposer une approche globale du diagnostic et de la prise en charge de la maladie asthmatique. Ceci a fait l’objet d’un consensus international qui a précisé les objectifs du traitement :

– obtenir et maintenir le contrôle des symptômes (tableau 9) [128] ;

– maintenir une fonction respiratoire la plus proche possible de la valeur normale ou optimale, en prévenant le développement d’une obstruction bronchique irréversible ; la valeur optimale est la meilleure valeur obtenue lorsque la maladie est contrôlée, éventuellement après une prise de corticostéroïdes oraux pendant 10 jours ;

– maintenir une activité normale, y compris dans la pratique du sport ; – éviter les effets secondaires des médicaments ;

Tableau 9 :– Critères de contrôle de l’asthme [128].

Si le traitement de l’asthme aigu est basé sur les symptômes actuels, le traitement de fond dépend de diverses données actuelles et passées, qui incluent les symptômes (réveils nocturnes, dyspnée matinale, dyspnée d’exercice, dyspnée de repos, sifflements), la fonction ventilatoire (volume expiratoire maximal-seconde [VEMS], débit expiratoire de pointe [DEP] et ses variations nycthémérales), et les traitements reçus en raison de symptômes (β2adrénergiques, corticostéroïdes...). Ces éléments participent à définir le contrôle (ils sont alors recueillis dans les 2 à 4 semaines précédant la consultation) [128] et la sévérité de l’asthme, évaluée au cours de l’année écoulée

Paramètre Fréquence ou valeur

Symptômes diurnes ‹4 jours/semaine

Symptômes nocturnes ‹1nuit/semaine

Activité physique normale

exacerbations Légères, peu fréquentes

Absentéisme professionnel ou scolaire aucun

Utilisation de β2agoniste ‹4doses/semaine

VEMS ou DEP ›85% de la meilleure valeur personnelle

selon les recommandations internationales de GINA comme indiqué dans le tableau 10[129-130]. Récemment, les recommandations canadiennes ont proposé d’évaluer la sévérité de l’asthme par l’intensité

du traitement de fond nécessaire pour obtenir le contrôle (tableau 11)

[128]. Dans les recommandations GINA 2004, la prise en charge de l’asthme était basée sur la gravité de l’asthme, faisant une distinction entre 4 stades: asthme intermittent, asthme léger persistant, asthme modéré persistant et asthme grave persistant; le traitement d’entretien se faisait en fonction du stade. Un changement important dans les recommandations GINA 2006 est le fait que la prise en charge se base à présent sur le niveau de contrôle de l’asthme: en fonction d’un certain nombre de paramètres (symptômes diurnes et nocturnes, limitation des activités journalières, fonction pulmonaire et utilisation de bronchodilatateurs), l’état du patient est classifié comme "contrôlé", "partiellement contrôlé" ou "non contrôlé" (tableau 12). Une telle classification reflète le fait que non seulement la gravité de l’affection, mais aussi la façon dont le patient réagit au traitement, sont des marqueurs importants de la gravité de l’asthme.

Tableau 10: Sévérité de l’asthme [129].

Types intermittent ^Persistant léger Persistant modéré Persistant sévère Clinique

Nombre de crises (par

semaine) ^{‹1 ≥1 quotidien permanent}

Réveil nocturne(par

mois) ^{‹2 ≥2 ≥4 fréquent}

Activité

Non perturbée Peu gênée ^{Nécessite un}

bronchodilatateur ^limitée Débit expiratoire de pointe Valeur de base/théorique ^{›80% ›80% 60 à 80% ‹60%} Valeurs après

bronchodilatateur ^{normales normales normales diminuées}

Tableau 11 : Sévérité de l’asthme selon le traitement.[128]

Sévérité de

l’asthme ^{symptômes Traitement requis}

Intermittent Légers peu fréquents

Aucun ou β2-agoniste à la demande (avant un effort ou l’exposition à un allergène)

- Éviction ou maîtrise des facteurs déclenchants

Persistant léger Bien contrôlés

-β2-agoniste occasionnellement et faible ou moyenne dose de

corticoïdes inhalés (500 μg/j

équivalent béclométasone) avec ou sans traitement additionnel

- Éviction ou maîtrise des facteurs déclenchants

Persistant modéré Bien contrôlés

- β2-agoniste et hautes doses de corticoïdes inhalés (1 000 μg/j équivalent béclométasone) avec traitement additionnel

- Éviction ou maîtrise des facteurs déclenchants

Persistant sévère ^{Peuvent être contrôlés}

ou non contrôlés

- β2-agoniste et hautes doses de corticoïdes inhalés (≥1 500 μg/j équivalent béclométasone) avec traitement additionnel ou

glucocorticoïdes oraux en fonction des exacerbations, éventuellement en continu, nébulisations de

bronchodilatateurs à domicile dans les formes les plus sévères

- Éviction ou maîtrise des facteurs déclenchants

Tableau 12: Critères de contrôle de l'asthme (GINA2006)

Critères de contrôle Asthme contrôlé

partiellement contrôlé : 1 ou 2 caractères

sur 1 semaine

non contrôlé : 3 caractères ou plus sur 1 semaine

symptômes diurnes Max 2/semaine ›2/ semaine

limitation des activités non Toute limitation

symptômes nocturnes non Tout symptome nocturne

Besoins en

bronchodilatateurs ^{Max 2/semaine ›2/ semaine}

Fonction pulmonaire

( DEP ou VEMS) ^normale

< 80% de la valeur prédite ou meilleure perso.

Exacerbations non

-partiellement contrôlé : 1 ou plusieurs/an

-non contrôlé : 1/semaine

2-Education

L’éducation de l’asthmatique a pour objectif d’améliorer le contrôle de l’asthme. Pour ce faire, elle doit en particulier porter sur la différence entre traitement de la crise et traitement de fond, les moyens d’éviction des facteurs déclenchants, les modalités de surveillance des symptômes et éventuellement de la fonction respiratoire par DEP, l’importance de détecter précocément toute aggravation et de la gérer de façon appropriée, et l’optimisation de la prise des médicaments. Elle doit être personnalisée, basée sur un diagnostic éducatif propre à chaque individu et régulièrement répétée. Elle s’effectue dans le cadre d’un partenariat soignant-malade, au sein duquel les objectifs et moyens mis en œuvre doivent être négociés.

Par exemple, le rôle préventif des corticostéroïdes inhalés et leur effet décalé d’au moins 1 semaine après leur introduction ou leur arrêt, doivent être soulignés. Préciser les effets secondaires des différents traitements permet de rassurer les malades et de relativiser les inconvénients par rapport aux bénéfices attendus. Il est nécessaire de décrire et d’expliquer les justifications des différentes mesures permettant de limiter la symptomatologie (éviction du tabac, des irritants, des allergènes).

L’éducation doit permettre une utilisation correcte des systèmes délivrant les aérosols de médicaments, pour une efficacité thérapeutique optimale. Les traitements inhalés sont largement utilisés du fait de leur rapidité d’action, de l’effet direct sur les tissus cibles, permettant l’administration de faibles doses et donc une limitation des effets indésirables systémiques. Mais de nombreuses études ont montré qu’environ 50 % des malades sont incapables d’utiliser correctement les aérosols-doseurs, particulièrement les sujets âgés ou les enfants. La coordination de l’inspiration et du déclenchement est particulièrement problématique. Pour pallier ces difficultés, plusieurs systèmes ont été mis au point, dont des chambres d’inhalation (figure 6) sur lesquelles s’adaptent les aérosols-doseurs(figure 7), et qui évitent les problèmes de coordination et limitent le dépôt oropharyngé. Des nébuliseurs, des aérosols-doseurs déclenchés par l’inspiration et des systèmes aérosolisant des poudres sèches mobilisées par l’inspiration du malade sont d’autres dispositifs dispensant des aérosols. Le système le plus approprié à chaque malade doit être déterminé selon certaines règles, et son utilisation doit être enseignée et régulièrement vérifiée.

Figure 6: chambre d’inhalation.