18-Dose cumulée de la corticothérapie inhalée :
IV- COMPARAISON ENTRE LES MALADES ASTHMATIQUES :
On a pu trouver une corrélation négative très significative entre la densité minérale osseuse du rachis lombaire et la dose annuelle de CI.
On n’a pas noté de corrélation significative entre la durée de l’asthme, la durée de la corticothérapie inhalée, la dose cumulée de CI et la DMO du rachis lombaire.
L’usage des corticoïdes inhalés dans le traitement de fond de l’asthme s’est largement répandu ces dernières années. Leur efficacité et la considération accordée aux désordres inflammatoires de la maladie, font qu’ils sont prescrits actuellement dans des formes plus modérées d’asthme, de façon précoce et sur de longues périodes. Cette évolution relance les interrogations quant aux effets secondaires potentiels à long terme de cette classe thérapeutique notamment sur la densité minérale osseuse.
La régulation de la masse osseuse dépend de nombreux facteurs, entre autres l’âge, le sexe, les influences endocriniennes, l’alimentation, l’activité physique. L’asthme également retentit sur l’état osseux en diminuant la condition physique du patient. Tout ceci complique l’évaluation des effets des CI sur l’os.
Actuellement, les résultats des études menées sur l’impact des corticoïdes inhalés sur les marqueurs biochimiques du métabolisme osseux et sur la densité minérale osseuse restent discordants. Ces discordances sont dues à plusieurs éléments. D’une part, il existe plusieurs types de corticoïdes inhalés (dipropionate de béclométhasone, propionate de fluticasone et budésonide) qui n’ont pas les mêmes effets antiasthmatiques à dose égale. D’autre part, il est difficile de faire des études prospectives à long terme chez des patients sans qu’ils ne reçoivent des cures de corticoïdes oraux ou injectables. De ce fait, les résultats des différentes études, quoique bien conduites, ne sont pas comparables.
Cette étude prospective qui porte sur 57 patients, certes insuffisante statistiquement révèle, tout en se basant sur un T-score de -1,5 DS comme seuil de l’ostéoporose cortisonique, une ostéoporose chez 13(22,81%) patients
et une DMO normale chez 44(77,19%) au niveau du col fémoral. Concernant le rachis lombaire, l’ostéoporose a été notée chez 28(49,12%) sujets, alors que le nombre de patients avec DMO normale était de 29(50,88 %).
Cette altération de la densité minérale osseuse est préoccupante, car l’âge moyen de cette population est jeune (46 ans), et il n’existe pas de perte osseuse physiologique à cet âge.
On note également que cette perte osseuse intéresse particulièrement le rachis lombaire (os trabéculaire) car presque la moitié de l’échantillon présente une ostéoporose à ce niveau. Ceci rejoint le fait que l’os trabéculaire est le site le plus sensible aux influences des corticoïdes.
En ce qui concerne les femmes ménopausées recrutées représentant 36,11% des femmes recrutées et 22,80% de tout l’échantillon, l’ostéodensitométrie a permis d’obtenir un T-score inférieur à
-1,5 DS au niveau des deux sites de mesure. Ces valeurs peuvent s’expliquer par l’influence de l’âge (ostéoporose sénile), la ménopause (ostéoporose post-ménopausique) et la prise de corticoïdes.
Dans la littérature, beaucoup d’études cherchant à évaluer l’impact des CI sur l’os sont difficiles à interpréter du fait de biais méthodologiques susceptibles d’interférer avec les résultats. Les meilleures études évaluent les effets secondaires des corticoïdes inhalés à long terme, chez des asthmatiques d’âge et de sévérité homogènes, en comparaison avec un groupe témoin approprié et pour des dosages utilisés en pratique clinique. La mesure de la densitométrie osseuse par absorptiométrie biphotonique est la méthode de référence pour évaluer la perte osseuse. Le recours au dosage de marqueurs biologiques est fréquent. Ces marqueurs peuvent représenter plutôt la
résorption osseuse ou au contraire la formation osseuse (tableau15). Plusieurs marqueurs doivent être évalués simultanément pour permettre une interprétation correcte [133]. L’asthme lui-même peut modifier ces marqueurs, en dehors de toute prise de corticoïdes inhalés [134].
Tableau 15 : Méthodes d’évaluation du métabolisme osseux.
Marqueurs biologiques de la formation osseuse
Phosphatases alcalines osseuses
Propeptide C-terminal du procollagène de type I (PICP) Propeptide N-terminal du procollagène de type I (PINP) Propeptide N-terminal du procollagène de type III (PIIINP) Ostéocalcine
Marqueurs biologiques de la résorption osseuse
Hydroxylysine glycosylée
Phosphatase acide, tartrate-résistante Pyridinoline/desoxypyridinoline
Télopeptide C et N terminaux(CTX-NTX)
Il a été récemment montré qu’il existe une relation inverse entre la dose cumulée de corticoïdes inhalés et la densité minérale osseuse mesurée par DXA. La population à l’étude avait un asthme peu sévère et plus de 80% des patients recevaient de la béclométhasone. L’impact est cependant relativement limité:un doublement de la dose de stéroïdes inhalés est associé
à une diminution moyenne de 0,16 déviation standard au niveau lombaire et 0,14 au col fémoral [135]. A titre d’exemple, la différence de densité d’un patient prenant 200 μg par jour pendant 1 an et 2000 μg par jour pendant 7 ans est de 1 déviation standard en T-score.
A partir d’une méta-analyse de 10 études, Lipworth [136] concluait en 1999 que les CI, administrés à des doses quotidiennes supérieures à 1,5 mg, s’associent en général à une baisse de la DMO.
Israel [137] a montré en 2001 par une étude prospective de 3 ans conduites chez des femmes asthmatiques non ménopausées utilisant les CI une baisse dose-dépendante de la DMO fémorale totale et trochantérienne.
L’impact sur le taux de fracture a bien été étudié par van Staa et al [138], qui a utilisé la base de donnée GPRD (General Practice Research Database). Le groupe recevant un traitement (170818 patients) a été comparé à un groupe contrôle sain et un groupe d’asthmatiques ne recevant que des bronchodilatateurs. Le risque de fracture est significativement augmenté par rapport au groupe contrôle, mais non par rapport aux asthmatiques traités par d’autres moyens que les corticoïdes, suggérant l’intervention de la maladie pulmonaire dans la genèse du risque.
Une étude prospective menée en 2005 en Turquie portant sur 45 patientes asthmatiques a objectivé une baisse significative de la DMO chez ces patientes par rapport aux témoins mais elle n’a pas pu montrer une corrélation entre la durée de la maladie, la durée du traitement, la dose annuelle et cumulée de CI et la DMO [139]
Au Norvège, grâce à une étude longitudinale portant sur 10 941 patients[ 140], il a été démontré que l’altération de la fonction respiratoire est un facteur de risque de perte osseuse, mais aucune corrélation entre la durée du traitement, la dose journalière de CI et la DMO n’a pu être établie.
La première observation d'ostéoporose vertébrale fracturaire masculine secondaire à une corticothérapie inhalée a été publiée en 1997 en France[141] Quelques données synthétiques concernant l’impact des CI sur les marqueurs biochimiques du métabolisme osseux peuvent être dégagées des revues de la littérature [133,136]. Des études montrent que des doses de budésonide ou de béclométhasone de 800 ou de 400 à 800 microgrammes par jour entrainent une réduction des marqueurs de l’ostéoformation, ainsi que ceux d’ostéolyse. Cela suggère que les CI ralentissent le renouvellement de l’os sans découplage entre formation et dégradation osseuses et finalement sans perte d’os. Ces modifications ne sont pas reproduites dans d’autres études lors de traitements prolongés par des doses moyennes à élevées de CI. La signification clinique de ces effets biologiques est incertaine. Une diminution de l’ostéocalcine plasmatique est également signalée chez des asthmatiques non traités par les CI, soulignant l’influence de la maladie sur le métabolisme osseux.
Les études incriminant la corticothérapie inhalée dans la baisse de la densité minérale osseuse ne sont pas confirmées par d’autres.
Ainsi, pour Fujita et al. [142] qui ont étudié des femmes traitées pendant 1 an par dipropionate de béclomethasone (à des doses allant de 100 à 1200 μg par jour, 500 μg par jour en moyenne) sans corticothérapie orale, seules les femmes ménopausées présentaient une perte osseuse. En revanche, pour
Hughes et al. [143], des doses d’efficacité équivalente de propionate de fluticasone (1000 μg par jour) ou de budésonide (1600 μg j par jour) n’avaient pas d’effet délétère sur la masse osseuse à 1 an chez des patients présentant un asthme modéré.
Une étude cas-témoin réalisée au suède en 2003 [144] ayant recruté 155 femmes ménopausées recevant les CI et 674 témoins n’a pas révélé une différence significative entre la DMO des patientes et celle des témoins. Aucune relation n’a pu être établie entre la dose cumulée de CI et la DMO.
Une méta analyse réalisée en 2003 en Belgique a conclu que le budésonide à la dose moyenne quotidienne de 686 microgrammes, le dipropionate de béclomethasone à la dose moyenne de 703 microgrammes et la triamcinolone à la dose quotidienne de 282 microgrammes ne provoquent pas d’effet sur la densité minérale osseuse ni sur les marqueurs du métabolisme osseux chez des patients souffrant d’asthme [145].
L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies
aériennes caractérisée par des épisodes paroxystiques d’obstruction
bronchique en réponse à divers stimuli. Les corticoïdes inhalés
représentent une classe thérapeutique indispensable, efficace et
largement utilisée dans le traitement de fond des formes modérées à
sévères de l’asthme.
L’impact osseux négatif de la corticothérapie inhalée a été longtemps débattu. Notre étude a permis d’objectiver une densité minérale basse chez une population jeune d’asthmatiques. Cette baisse est nette au niveau du rachis lombaire confirmant ainsi l’effet catabolique des corticoïdes sur l’os trabéculaire.
Selon ces résultats, on pourrait recommander de faire pratiquer une ostéodensitométrie et d’introduire selon ses résultats une thérapeutique anti-ostéoporotique chez les asthmatiques ayant reçu successivement des corticoïdes oraux et inhalés, chez ceux recevant des doses élevées de CI, chez ceux ayant d’autres facteurs de risque d’ostéoporose (post-ménopause non substituée…).Le suivi thérapeutique du sujet asthmatique doit permettre un contrôle optimal de la maladie sous dose minimale efficace de corticoïdes inhalés.
RESUME
Introduction :
L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes entraînant une obstruction bronchique réversible. Le traitement médicamenteux associe le plus souvent, selon la gravité de la maladie, des corticoïdes donnés généralement par voie inhalée, et des agonistes β2 adrénergiques. Alors qu’il est bien établi que les corticoïdes administrés au long cours par voie orale chez les sujets asthmatiques sont inducteurs d’ostéoporose, les effets cataboliques osseux des corticoïdes inhalés, efficaces et largement utilisés dans l’asthme, sont discutés.
Objectif :
Etude de la densité minérale osseuse chez les asthmatiques âgés de plus de 20 ans sous corticothérapie inhalée depuis au moins 6 mois.
Matériel et méthodes :
Il s’agit d’une étude prospective portant sur 57 patients dont l’âge moyen était 46ans [24-74] recrutés sur 9 mois. Toute pathologie ou thérapeutique interférant avec le métabolisme de l’os a été exclue.
L’étude consistait à mesurer la densité minérale osseuse au niveau du rachis lombaire, la hanche totale et le corps entier chez ces patients.
Résultats :
La densité minérale osseuse moyenne au niveau du col fémoral et du rachis lombaire était respectivement de 0,9±0,23 et 1±0,18 gr/cm2. Quant au T-score moyen, il était de -0,79±1,2 DS au col fémoral et -1,41±1,56 DS.
Conclusion :
Le traitement par corticoïdes inhalés au cours de la maladie asthmatique semble affecter la densité minérale osseuse.
SUMMARY
Introduction:
Asthma is a chronic inflammatory disease of the air ways involving a reversible bronchial obstruction. Treatment generally associates, according to the gravity of the disease, the inhaled corticosteroids and β2 agonists. While it is established that chronic oral corticosteroid therapy induces osteoporosis, the bone catabolic effects of inhaled ones, effective and largely used in asthma, are discussed.
Purpose:
The aim of our study was to study bone mineral density in patients with asthma over than 20 years having received inhaled corticosteroids since more than 6 months.
Patients and methods:
Our study included 57 asthmatic patients recruited during 9 months. The mean age was 46 years [24-74]. Any disease or medication interfering with bone metabolism was excluded.
The study consisted of measuring the bone mineral density in the lumbar spine and the total hip in patients group .
Results:
The mean bone mineral density in the total hip and the lumbar spine was respectively 0,9±0,23 and 1±0,18 gr/cm2.the mean T-score was
-0,79±1,2 DS in the total hip and -1,41±1,56 DS in the lumbar spine
Conclusion:
Inhaled corticosteroids used in the treatment of asthma seem to affect bone mineral density.
.
.
57
9
20
6
.
.
0,9±0,23
0,18
1
-0,79±1,2
-1,41±1,56
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