Principaux traitements disponibles:

2.1. Traitements locaux

2.1.1. Traitements dermatologiques

Ils sont indiqués pour les lésions de lupus érythémateux discoïde ou de lupus érythémateux subaigu, en première intention ou en deuxième intention, en association avec les antipaludéens de synthèse (APS) [71,72].

 Dermocorticoïdes

Ils sont efficaces sur les lésions actives. Cependant leur action est suspensive, avec des rechutes à l’arrêt du traitement. Ils peuvent être utilisés en appoint aux APS permettant une régression plus rapide des lésions cutanées actives. Il faudra informer le patient du risque d’atrophie cutanée et de télangiectasies, voire de complication systémique en cas d’application trop fréquente, en particulier sur le visage. Les dermocorticoïdes de classe 4 (très forts) ou 3 (forts) seront utilisés préférentiellement.

 Inhibiteurs des calcineurines

Le tacrolimus est utilisé en application sur les lésions cutanées subaiguës ou chroniques, en association avec les APS. Les risques d’atrophie cutanée sont moindres qu’avec les dermocorticoïdes et les complications systémiques sont négligeables.

2.2. Traitements systémiques

2.2.1. Salicylés et anti-inflammatoires non stéroïdiens

L’aspirine (2 à 4 g/j) et surtout les AINS sont utiles dans les formes articulaires mineures. Il faudra toutefois vérifier l’absence d’atteinte rénale. En effet, le maniement des AINS sera prudent chez les patients ayant une atteinte rénale lupique en raison du risque d’aggravation d’insuffisance rénale secondaire aux modifications hémodynamiques intra-rénales induites par le médicament. L’ibuprofène est contre-indiqué dans le LES en raison du risque de méningite aseptique. Certains AINS sont photosensibilisants, en particulier certains qui s’utilisent en topique.

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2.2.2. Antipaludéens de synthèse

Ces agents sont particulièrement utiles lorsque les manifestations cutanées, articulaires, pleurales ou péricardiques prédominent, et quand les patients souffrent d’une fatigue sévère associée au LES. L’hydroxychloroquine (Plaquenil®) est le médicament le plus couramment prescrit dans cette indication, mais la chloroquine et la quinacrine semblent parfois convenir aussi bien.

Des examens ophtalmologiques réguliers pour contrôler la toxicité éventuelle sont essentiels. Le risque de toxicité oculaire avec l’hydroxychloroquine est faible, si les doses recommandées sont respectées. Les effets bénéfiques sont leur activité hypolipémiante et, peut-être, antithrombotique.

2.2.3. Corticostéroïdes

Bon nombre de manifestations cliniques du LES répondent aux corticostéroïdes. La posologie dépend des organes touchés, les doses étant plus élevées en cas de maladie rénale aiguë et de myosite, et plus faibles en cas d’arthralgies et de fatigue.

Plusieurs voies d’administration et de formulation sont disponibles. On peut obtenir des résultats favorables par des injections dans les lésions cutanées ou intra-articulaires en cas d’arthrite. Les voies orale et intraveineuse sont également utilisées.

Les risques d’utilisation à long terme sont : infection, cataracte, hypertension, diabète, ostéoporose et nécrose osseuse avasculaire.

2.2.4. Immunosuppresseurs

Des agents immunosuppresseurs supplémentaires sont fréquemment utilisés lorsque la maladie est plus grave, ainsi que dans un but d’épargne des stéroïdes.

Les médicaments de ce groupe comprennent l’azathioprine, le cyclophosphamide (CYC), le mycophénolate mofétil et la ciclosporine. Le méthotrexate a été de plus en plus utilisé pour l’arthrite grave ou une pathologie cutanée.

Les toxicités potentielles rendent obligatoire un suivi étroit et propre à chaque immunosuppresseur.

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La contraception est nécessaire pendant le traitement à cause du risque de tératogénicité de la plupart de ces médicaments [73].

2.2.5. Biothérapie et immunomodulation

Comme dans les autres maladies auto-immunes, plusieurs stratégies thérapeutiques ciblant précisément le système immunitaire sont en cours de développement pour le LES.

Elles utilisent des anticorps monoclonaux, des récepteurs solubles et des molécules originales [74].

 Anticorps monoclonaux anti-CD20

L’injection de rituximab (RTX), anticorps monoclonal chimérique antiCD20, induit la déplétion des lymphocytes B, dont le mécanisme n’est qu’imparfaitement compris. La durée médiane de déplétion B est de 6 mois mais peut parfois être très prolongée (> 1 an). À long terme, les rechutes sont fréquentes, justifiant souvent un retraitement qui est efficace. Elles sont souvent, mais pas toujours, précédées par une réapparition des lymphocytes B circulants.

Le RTX s’utilise selon des protocoles variés, par voie intraveineuse, seul, ou associé à de la méthylprednisolone intraveineuse (100 mg ou plus) pour éviter ou limiter les réactions d’intolérance, ou associé à un immunosuppresseur (CYC, mycophenolate mofetil (MMF)). Les doses proposées sont de 375 mg/m² de surface corporelle par perfusion hebdomadaire pendant 4 semaines ou en perfusions de 1 g à 2 semaines d’intervalle.

 Anticorps monoclonaux anti-CD22

L’épratuzumab est une IgG1 monoclonale humanisée antiCD22, développée initialement dans le traitement des lymphomes. Il aurait une action plus ciblée que le rituximab en déplétant préférentiellement les lymphocytes B naïfs et transitionnels et en inhibant l’activation et la prolifération des lymphocytes B activés.

 Inhibiteurs de B lymphocyte stimulator (BLyS)

BLyS est une cytokine, membre de la superfamille du TNF. BLyS a un rôle important dans la survie et la sélection des lymphocytes B immatures, la survie, l’activation et la prolifération des lymphocytes B matures. Cette cytokine joue un rôle important dans la pathogénie du lupus murin et humain.

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Le belimumab (BMB, Benlysta®) Un anticorps monoclonal humain anti-BLyS qui a été évalué au cours du LES.

Le belimumab a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) en 2011 en France pour le traitement du LES, en association au traitement habituel, chez les patients adultes atteints de LES actif avec présence d’auto-anticorps et activité de la maladie élevée malgré un traitement standard. Cette indication n’inclut pas les néphropathies lupiques puisque ce traitement n’a pas encore été évalué dans cette indication [75].