Tableau I : Critères d' American college of rheumatology retenus en 1982 et modifiés en
1987 pour la classification de la maladie lupique. ... 15
Tableau II: Critères de la classification du systemic lupus international collaborating clinics
pour le lupus systémique... 16
Tableau III: Classification de néphropathie lupique selon l' organisation mondiale de la
Santé. ... 28
Tableau IV: Manifestations respiratoires du lupus érythémateux systémique. ... 32 Tableau V: Syndromes neuropsychiatriques observés dans le lupus érythémateux systémique.
... 33
Tableau VI: Lupus érythémateux systémique : Incidence cumulée estimée des syndromes
neuropsychiatriques. ... 33
Tableau VII: Principales manifestations digestives du lupus érythémateux systémique... 35 Tableau VIII: Récapitulatif d'épidémiologie des infections au cours de lupus ... 71 Tableau IX : Comparaison des changements des marqueurs biologiques entre l'infection et
une poussée de lupus érythémateux systémique ... 77
Tableau X : Modalités concernant les principaux prélèvements ... 86 Tableau XI : Calendrier vaccinal proposé au cours du lupus systémique ... 105 Tableau XII : Vaccins contre-indiqués pour les patients traités par immunosuppresseurs,
corticothérapie à dose immunosuppressive et/ou biothérapie pour une maladie auto-immune ... 107
Introduction ...1 Première partie : Généralités sur le lupus érythémateux systémique ...4
I. Historique: ...5 II. Définition: ...6 III. Epidémiologie: ...6 IV. Physiopathologie:...7 1. Immunopathologie: ...7 1.1. Cellule apoptotique : source d’auto-antigènes: ...7 1.2. Présence d’anticorps antinucléaires particuliers: ...8 1.3. Lymphocytes B ...8 1.4. Lymphocytes T ...9 1.5. Cytokines: ...9 1.6. Cellules dendritiques: ... 10 2. Susceptibilité génétique: ... 12 3. Facteurs environnementaux: ... 12 4. Facteurs hormonaux : ... 13 V. Critères de classification: ... 15 VI. Diagnostic positif : ... 18 1. Signes généraux:... 18 2. Manifestations cutanées: ... 18 2.1. Lupus érythémateux cutané aigu: ... 18 2.2. Lupus érythémateux cutané subaigu: ... 20 2.3. Lupus érythémateux chronique: ... 21 3. Lésions vasculaires: ... 21 4. Manifestations rhumatologiques: ... 23 4.1. Arthralgies et arthrites: ... 23 4.2. Ténosynovites et ruptures tendineuses: ... 24 4.3. Ostéonécroses aseptiques: ... 25 4.4. Arthrites septiques: ... 25 4.5. Manifestations musculaires: ... 26
4.6. Fibromyalgie: ... 26 4.7. Densité minérale osseuse et ostéoporose: ... 26 5. Manifestations rénales: ... 26 6. Manifestations cardiaques: ... 29 7. Manifestations vasculaires périphériques: ... 30 8. Manifestations respiratoires : ... 31 9. Manifestations neurologiques et psychiatriques: ... 32 10. Manifestations hématologiques: ... 34 10.1. Modification des organes lymphoïdes ... 34 10.2. Anomalies de l’hémogramme ... 34 10.3. Troubles de l’hémostase ... 34 11. Manifestations digestives et hépatiques: ... 35 12. Manifestations ophtalmologiques: ... 36 13. Données biologiques: ... 36 13.1. Syndrome inflammatoire ... 37 13.2. Anticorps anti-nucléaire ... 37 13.3. Anticorps anti-ADN natif ... 38 13.4. Anticorps antihistones ... 39 13.5. Antinucléosomes ... 39 13.6. Anticorps spécifiques d’antigènes nucléaires solubles ... 39 13.7. Facteurs rhumatoïdes... 40 13.8. Complément... 40 VII. Evolution du lupus érythémateux systémique ... 41 VIII. Traitement du lupus érythémateux systémique ... 41 1. Mesures générales: ... 42 1.1. Education -adhésion au traitement ... 42 1.2. Protection solaire ... 44 1.3. Règles hygiéno-diététiques ... 44 2. Principaux traitements disponibles: ... 45 2.1. Traitements locaux ... 45
2.1.1. Traitements dermatologiques ... 45 2.2. Traitements systémiques ... 45 2.2.1. Salicylés et anti-inflammatoires non stéroïdiens ... 45 2.2.2. Antipaludéens de synthèse ... 46 2.2.3. Corticostéroïdes ... 46 2.2.4. Immunosuppresseurs ... 46 2.2.5. Biothérapie et immunomodulation ... 47 IX. Surveillance des patients atteints de lupus érythémateux systémique ... 48
Deuxième partie : Infections au cours du lupus érythémateux systémique ... 50
I. Epidémiologie ... 51 1. Agents pathogènes: ... 51 1.1. Bactéries ... 51 1.1.1. Mycobacterium tuberculosis ... 51 1.1.2. Streptococcus pneumoniae ... 52 1.1.3. Haémophilus influenzae ... 54 1.1.4. Escherichia coli ... 56 1.1.5. Klebsiella Pneumoniae ... 58 1.1.6. Salmonella ... 59 1.1.7. Staphylococcus aureus ... 60 1.2. Virus ... 62 1.2.1. Virus varicelle zona ... 62 1.2.2. Cytomégalovirus ... 63 1.2.3. Papillomavirus humain ... 63 1.2.4. Virus de l’hépatite B ... 64 1.2.5. Herpes simplex virus ... 64 1.2.6. Myxovirus influenzae ... 65 1.2.7. Morbillivirus... 65 1.3. Parasitaires ... 65 1.3.1. Anguillule ... 65 1.3.2. Toxoplasma gondii ... 65
1.3.3. Leishmania ... 66 2. Mode de transmission ... 67 2.1. Transmission par contact ... 67 2.1.1. Transmission par contact direct ... 67 2.1.2. Transmission par contact indirect ... 67 2.2. Transmission d'origine hydrique et alimentaire ... 67 2.3. Transmission par un vecteur animal... 68 3. Facteurs favorisants les infections au cours du lupus systémique : ... 68 3.1. Rôle des corticoïdes et des immunosuppresseurs: ... 68 3.2. Rôle de la maladie lupique ... 69 4. Distribution géographique ... 69 II. Physiopathologie ... 72 III. Diagnostic ... 73 1. Présentation clinique ... 73 1.1. Tuberculose ... 74 1.2. Infection urinaire ... 74 1.3. Infections cutanées ... 74 1.4. Infections respiratoires ... 74 1.5. Infections digestives ... 75 1.6. Infections de système nerveux central ... 75 1.7. Toxoplasmose ... 75 1.7.1. Toxoplasmose localisée ... 75 1.7.2. Toxoplasmose disséminée ... 76 1.8. Anguillulose... 76 1.9. Leishmaniose ... 76 2. Diagnostic biologique ... 77 2.1. Protéine c-réactive... 77 2.2. Procalcitonine ... 77 IV. Diagnostic microbiologique ... 78 1. Diagnostic bactériologique ... 78
1.1. Tuberculose ... 78 1.1.1. Diagnostic direct ... 78 1.1.2. Diagnostic indirect ... 80 1.2. Pneumonie bactérienne... 81 1.2.1. Prélèvements ... 81 1.2.2. Examen direct ... 81 1.2.3. Culture ... 81 1.2.4. Biologie moléculaire ... 82 1.2.5. Sérologie ... 82 1.3. Infections urinaires ... 82 1.3.1. Examen cytobactériologique des urines ... 82 1.4. Méningite ... 83 1.4.1. Prélèvement du liquide céphalo-rachidien ... 83 1.4.2. Diagnostic direct ... 84 1.4.3. Diagnostic indirect ... 85 2. Diagnostic virologique ... 86 2.1. Prélèvements ... 86 2.2. Diagnostic direct ... 87 2.2.1. Méthodes de diagnostic rapide ... 87 2.2.2. Culture des virus ... 88 2.2.3. Détection du génome viral ... 88 2.3. Diagnostic indirect: sérodiagnostic ... 89 2.3.1. Immunoenzymatiques ... 89 2.3.2. Inhibition d'hémagglutination... 89 2.3.3. Western-blot ... 89 3. Diagnostic parasitologique ... 90 3.1. Anguillule ... 90 3.1.1. Prélèvement ... 90 3.1.2. Diagnostic direct ... 90 3.1.3. Diagnostic indirect ... 91
3.2. Toxoplasma gondii ... 92 3.2.1. Diagnostic direct ... 92 3.2.2. Diagnostic indirect ... 92 3.3. Leishmania ... 92 3.3.1. Prélèvement ... 92 3.3.2. Diagnostic direct ... 93 3.3.3. Biologie moléculaire ... 93 3.3.4. Sérologie ... 93 V. Traitement ... 94 1. Infections bactériennes ... 94 1.1. Tuberculose ... 94 1.1.1. Traitement de la tuberculose-maladie ... 94 1.1.2. Traitement de l’infection tuberculeuse latente ... 94 1.2. Pneumonie bactérienne... 94 1.3. Infections urinaires ... 95 1.4. Infections digestives à salmonella ... 96 2. Infection virale ... 96 2.1. Infection à virus varicelle zona ... 96 2.2. Infection à Cytomégalovirus ... 96 2.3. Infection à Papillomavirus humain ... 97 2.3.1. Traitement des lésions génitales externes ... 97 2.3.2. Traitement des dysplasies et néoplasies cervicales ... 97 3. Infections parasitaires ... 98 3.1. Infection à Anguillule ... 98 3.2. Infection à Toxoplasma gondii... 99 3.3. Infection à Leishmania ... 100 VI. Prévention ... 100 1. Bilan préthérapeutique ... 100 1.1. Dépistage de la tuberculose ... 100 1.2. Recherche de l’infection à Cytomégalovirus ... 100
2. Chimioprophylaxie... 101 2.1. Antibiothérapie prophylactique ... 101 2.2. Prévention de la tuberculose ... 101 2.3. Prévention du papillomavirus ... 101 2.4. Prise en charge du risque iatrogène ... 102 2.4.1. Lié à la corticothérapie... 102 2.4.2. Lié au cyclophosphamide ... 102 3. Vaccination ... 102 3.1. Principes généraux ... 102 3.2. Vaccinations recommandées ... 103 4. Perfusions d’immunoglobulines ... 107 Conclusion ... 108 Résumés ... 110 Références bibliographiques et webographiques ... 114
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Le lupus érythémateux systémique est une maladie auto-immune évoluant par poussées, caractérisée par une importante production d’auto-anticorps et de complexes immuns, pouvant se déposer dans différents organes cibles. Ces dépôts de complexes immuns conduisent à une inflammation et à des lésions tissulaires responsables de la grande diversité des manifestations cliniques de la maladie.
L’étiologie de la maladie lupique reste inconnue, mais fait probablement intervenir des interactions complexes entre des facteurs hormonaux, génétiques et environnementaux. Le LES est l’exemple type de maladie auto-immune non spécifique d’organe.
Le LES est une maladie étonnante qui touche toutes les populations du globe et toutes les races, mais prédomine chez la femme en âge de procréer, avec un sex-ratio de 9 femmes pour 1 homme avant la ménopause.
La survenue d’une infection demeure une cause majeure de morbidité et de mortalité au cours du lupus, notamment au cours de la première année de l’évolution de la maladie.
Les personnes atteintes de lupus sont susceptibles de contracter le même type d'infections que d'autres.
Les infections sont responsables de 11 à 23 % des hospitalisations des patients lupiques et de 20 à 55 % des décès [1]. Plusieurs facteurs prédisposent aux infections, tel que la maladie lupique elle-même et les thérapeutiques utilisées, particulièrement les corticoïdes et les immunosuppresseurs.
Les infections bactériennes sont fréquemment rapportées dans le LES et touchent divers organes, notamment les voies respiratoires, les voies urinaires et la peau. La pneumonie à
streptocoque est une cause fréquente d'infection respiratoire. Staphylococcus aureus provoque
des infections de la peau, des tissus mous, des os et des articulations, ainsi qu'une bactériémie.
Escherichia coli est la cause la plus courante d'infection des voies urinaires; Klebsiella
également causer des infections des voies urinaires.
Les données globales sur l’incidence des infections virales au cours du lupus sont peu nombreuses. Il s’agit essentiellement d’infection à virus varicelle zona (VZV).
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Dans la littérature, peu de cas d’infections à Herpesviridae, et encore moins à
Cytomégalovirus dans le cadre d’un LES ont été rapportés. Ces infections virales sont plus
fréquentes en cas de traitement par le cyclophosphamide à fortes doses [1].
Il est important de garder à l’esprit la fréquence des présentations atypiques des infections virales, qui peuvent mimer une poussée lupique. L’absence de recommandations propres au lupus, la prise en charge du risque viral sera largement inspirée des recommandations préconisées dans les autres états d’immunodépression [2].
Parmi les infections parasitaires les plus fréquentes au cours de lupus en trouve :
Anguillule, Toxoplasma gondii, Leishmania.
Notre travail est basé sur une recherche bibliographique pour étudier les principales infections bactériennes, virales et parasitaires surviennent au cours de LES, tout en décrivant leurs aspects cliniques, diagnostiques, thérapeutiques et les principaux moyens de prévention.
Ce travail est composé de deux parties : La première partie est destinée au LES.
La deuxième partie est consacrée à décrire les principales infections bactériennes, virales et parasitaires chez les malades souffrant de lupus.
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