Infections au cours du lupus érythémateux systémique
1. Présentation clinique
Au cours du LES, les infections sont fréquentes. Elles sont dominées par les infections urinaires, cutanées et pulmonaires.
Les infections posent parfois de véritables problèmes diagnostiques, lorsque la symptomatologie mime une poussée de la maladie ou quand les manifestations cliniques sont atypiques du fait de la réponse immunologique liée au LES et ou aux traitements utilisés.
Les glucocorticoïdes et/ou le traitement immunosuppresseur peuvent masquer un syndrome infectieux en particulier en cas de sepsis intra-abdominal.
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Au cours de l’insuffisance rénale sévère secondaire au LES, la fièvre peut être absente même en cas d’infection sévère.
1.1. Tuberculose
La prévalence de la tuberculose chez les patients lupiques est variable. Le tableau peut parfois être trompeur mimant une poussée de la maladie lupique. On retrouve cependant plus d’atteintes extrapulmonaires d’atteintes pulmonaires sévères.
Les localisations extrapulmonaires les plus fréquentes sont les atteintes ganglionnaires, digestives, urinaires, osseuses, neuro-méningée et génitales.
1.2. Infection urinaire
Les patients atteints de lupus sont susceptibles d'avoir une infection urinaire, se manifestant généralement dans le tractus inférieur, essentiellement causés par E. coli.
Les signes fonctionnels urinaires témoignant de l’atteinte vésicale sont : les brûlures mictionnelles, les pollakiuries et/ou la présence d’urines troubles ou hématuriques.
Le syndrome infectieux peut témoigner d’une atteinte parenchymateuse en présence d’une fièvre et de frissons, inconstants, évocateurs d’une bactériémie.
1.3. Infections cutanées
L’atteinte cutanée au cours de LES est en général bénigne, elle peut parfois se compliquer de pneumopathies, d’atteintes neurologiques, hématologiques, articulaires, hépatiques, ou cardiaques rendant le diagnostic difficile avec une poussée du lupus.
1.4. Infections respiratoires
Les patients atteints de pneumonie causée par des bactéries telles que S. pneumoniae ou
Haemophilus présentent des symptômes apparaissant rapidement, incluant de la fièvre, des
frissons, des douleurs thoraciques ou des pleurésies, une toux productrice d'expectorations purulentes et une dyspnée. Ils sont souvent fébriles et la présence de fièvre, de tachycardie ou d'hypotension peut être un indicateur de septicémie.
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En comparaison avec la population générale les infections à pneumocoque semblent plus fréquentes et plus sévères en contexte lupique, et se compliquent plus fréquemment de détresse respiratoire aiguë, et de bactériémies.
1.5. Infections digestives
L’infection est généralement symptomatique polymorphe, allant de la gastro-entérite simple à la bactériémie sévère.
1.6. Infections de système nerveux central
La présentation clinique comportant de la fièvre, des céphalées, des signes méningés et des troubles de la vigilance. Les signes d’atteinte du système nerveux central peuvent également comprendre des signes de localisation et des convulsions.
1.7. Toxoplasmose
1.7.1. Toxoplasmose localisée
La localisation la plus fréquente est cérébrale. Le tableau clinique est celui d’un abcès (figure 27).
La symptomatologie associe des céphalées persistantes, une fièvre dans 50% des cas et, secondairement, un déficit focalisé en rapport avec la localisation du ou des abcès. La révélation sous forme de crise comitiale est fréquente. On décrit également des tableaux d’encéphalite diffuse.
La seconde localisation est oculaire Le patient se plaint d’une baisse d’acuité visuelle, d’impression de «mouches volantes» et d’une rougeur oculaire. Le diagnostic est ophtalmologique.
La toxoplasmose pulmonaire se traduit par une pneumopathie fébrile dyspnéisante évoquant la pneumocystose. Le tachyzoïte de T.gondii pouvant pénétrer dans n’importe quel type de cellules, la littérature est riche de cas rapportés dans les localisations les plus diverses, le diagnostic étant apporté par l’examen anatomopathologique, l’inoculation à l’animal ou la biologie moléculaire.
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Figure 27 : Imagerie cérébrale (IRM avec injection):toxoplasmose. Deux lésions de nécrose avec prise de contraste périphérique [93].
1.7.2. Toxoplasmose disséminée
Le problème est celui d’une fièvre isolée dont le diagnostic n’est parfois fait que sur les localisations viscérales secondaires.
La toxoplasmose de l’immunodéprimé peut être secondaire soit à la réactivation d’une toxoplasmose ancienne, soit à une primo-infection.
1.8. Anguillulose
Formes graves, malignes surviennent sur un terrain immunodéprimé.
Ces formes graves, secondaires à la dissémination des larves, sont souvent mortelles et se manifestent par des septicémies à Gram négatif, des détresses respiratoires, des méningoencéphalites.
1.9. Leishmaniose
La présentation clinique de la leishmaniose au cours du lupus érythémateux systémique est souvent atypique expliquant un retard diagnostique dans la plupart des cas.
Les principaux signes cliniques observés au cours de la leishmaniose viscérale étaient la fièvre, l’hépatosplénomégalie, les adénopathies et l’altération de l’état général.
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2.
Diagnostic biologiqueIl est souvent difficile de différencier des poussées lupiques en l’absence de point d’appel infectieux cliniquement évident.
Il n’existe pas à ce jour de marqueur biologique reconnu permettant de préjuger de façon fiable l’origine infectieuse d’un syndrome fébrile chez les patients atteints de LES.
2.1. Protéine c-réactive (CRP)
Une élévation importante de la CRP peut orienter vers un foyer infectieux. C’est une donnée sensible mais peu spécifique en faveur d’une infection bactérienne car observée dans un tiers des cas au cours des poussées.
Dans la pratique, l’intérêt de la CRP tient surtout au fait de sa bonne valeur prédictive négative [94].
2.2. Procalcitonine (PCT)
L’utilisation de ce marqueur est un outil biologique sensible et spécifique pour différencier une complication infectieuse bactérienne et/ou parasitaire sévère d’une poussée lupique, en l’absence de point d’appel et ou foyer infectieux évident. Cependant, la PCT garde une mauvaise valeur prédictive négative en cas d’infection virale ou à mycobactéries [94].
Tableau X : Comparaison des changements des marqueurs biologiques entre l'infection et une poussée de LES [95]
Marqueurs Infection Poussée de lupus
Numération leucocytaire Élevé Réduit
VS Élevé Élevé
CRP Élevé Aucun changement ou peu
élevé C3 et C4, CH50 Aucun changement ou peu
élevé
Réduit L'anticorps anti-ADN double
brin
Pas de changement Élevé IL-6, IL-10 et IFN-γ, S100 /
A9, procalcitonine
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