Principaux effets indésirables

1) Cliniquement

3 patients (soit 4.11%) ont rapporté des myalgies, 1 patient a rapporté des signes digestifs à type de dyspepsie, diarrhée, et douleur abdominale (soit 1.37%), et 2 patients ont rapporté de la constipation (soit 2.74%).

2) Biologiquement

Nous avons constaté une augmentation de la CPK chez 3 patients (soit 4.11%) et des enzymes hépatiques (ASAT et ALAT) chez 4 patients (soit 5.47%).

Tableau 21 Pourcentage des principaux effets indésirables

Elévation CPK 4.11% Elévation ASAT 5.47% Elévation ALAT 5.47% Myalgie 4.11% Nausées 1.37% Dyspepsie 1.37% Douleur abdominale 1.37% Diarrhée 1.37% Constipation 2.74%

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La prévalence globale de la dyslipidémie dans la population adulte marocaine était évaluée à 30% en 2000 (83) selon le ministère de la santé, (23% en Andalousie-20% aux Baléares, 31% aux îles Canaries-2011 (84)-, et 15.9% à Tlemcen (Ouest Algérien) -2008 (85)-, c’est un véritable problème de santé publique, c’est un facteur majeur du risque cardio-vasculaire intervenant dans la formation de la plaque d’athérome, son traitement est primordial pour la prévention aussi bien primaire que secondaire de la maladie cardio-vasculaire : cardiopathies ischémiques, accidents cardio-vasculaires cérébraux, artériopathies oblitérantes.

Notre étude s’intéresse à cette pathologie qui malheureusement n’est pas suffisamment été traitée en tant qu’un problème à part entier et non pas autant qu’un sujet faisant partie ou associé à une autre maladie. Afin de mieux étayer ce travail, nous avons choisi de le comparer avec l’étude MONA LISA (85) dont les participants âgés de 35 à 74 années ( n = 946) ont été choisis au hasard dans la population dyslipidémique sous traitement dans trois régions françaises. Une collecte de données normalisée a été effectuée pour évaluer le risque cardiovasculaire comme étant décrit par les recommandations françaises et européennes.

Comparativement, nous remarquons, que les deux populations ont un âge moyen semblable: autour de cinquante-cinq ans. L’association avec l’hypertension artérielle est de 50%, l’échantillon marocain comporte plus de sujets fumeurs (39%) et de diabétiques (44%), alors que le tabagisme et le diabète ne concernent que respectivement 21.8% et 6.9 % de l’échantillon français. Pour le profil lipidique, le taux moyen du cholestérol total est plus élevé (+ de 6%) dans notre série par rapport à l’étude française, ceci est constaté aussi pour les taux moyen du cholestérol LDL(+7.23%), et des triglycérides (+39.88%), à l’inverse le taux moyen du cholestérol HDL est plus bas (-28.07%), le risque athérogène est plus élevé dans notre série en raison du taux du cholestérol LDL plus élevé et du taux du cholestérol HDL plus bas. Pour la stratification du risque , la proportion des patients ayant un risque élevé est

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la plus importante quel que soit la série ou la classification, avec un pourcentage plus haut dans notre série compte tenu de la place considérable de la prévention secondaire (60%), la dyslipidémie est par conséquent soit mal traitée, soit découverte fortuitement à un stade avancé (complications).

Concernant l’efficacité du traitement, quelque que soit le type de recommandations françaises ou européennes , le pourcentage des patients ayant atteint les valeurs cibles du

cholestérol LDL décroît avec l’augmentation du risque cardio-vasculaire : de 100%

(recommandations françaises), 78 ,5% (recommandations européennes) ,pour les risques faibles, jusqu’à 55,3% (notre série), et 29 ,2% (série française) pour le risque élevé selon l’Afssaps mais cela chute à 30% pour notre série et 5.6% pour la série française si on se réfère aux recommandations européennes récentes. Nous constatons également que le

pourcentage des patients ayant atteint la valeur cible du cholestérol LDL est plus bas si on se réfère aux recommandations européennes par rapport aux recommandations françaises, cela est dû en grande partie à l’abaissement de la valeur cible des différentes

strates du risque et tout particulièrement pour le risque très élevé (catégorie dont le nombre étant le plus élevé) de <1g/l à < 0.7g/l, ce qui est aberrant puisque ce sont ces catégories qui doivent être les mieux traitées car ils ont plus de chance de développer une complication. Nous notons également que selon les recommandations européennes nos patients sont mieux traités que ceux de l’étude française puisque 39.72% des sujets de notre série ont atteint les valeurs cibles contre seulement 17.23% des français ceci est dû en grande partie à la réussite du traitement de la catégorie à risque très élevé, 30% pour notre série et 5.6% pour l’étude MONA LISA.

Notre étude présente certaines limites, la plus importante étant le nombre des patients qui est assez faible en comparaison avec l’étude MONA LISA , ceci est dû à deux causes principales, la première étant la durée de 6 mois pour notre série, 2 ans pour l’autre, ce qui permet de recruter un nombre plus élevé, une autre cause est le caractère monocentrique de notre étude par rapport à l’étude multicentrique française ce qui est plus

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représentatif de la population, en plus cette dernière n’est pas aussi limité par les antécédents cardiaques des patients, les patients sont choisis dans plusieurs services hospitaliers et non pas seulement en cardiologie. L’absence, également, d’une étude similaire marocaine ne nous permet pas de faire une comparaison plus juste puisque la population étudiée aurait forcément les mêmes caractéristiques que la nôtre et permettrait ainsi une comparaison de l’évolution de la prise en charge de la dyslipidémie dans le temps, la dyslipidémie étant toujours étudiée en association à une autre pathologie (accidents vasculaires cérébraux, cardiopathies ischémiques, hypertension artérielle, diabète, obésité…. ) et non pas comme étant une pathologie à part entière. Un autre problème est que tous les cas étudiés font partie de la dyslipidémie secondaire, aucune n’est primaire ceci est la conséquence du nombre peu élevé de nos patients, la dyslipidémie primaire étant nettement moins fréquente que la dyslipidémie secondaire. Pour l’évaluation du risque cardio-vasculaire , on s’est basé sur l’indice SCORE hors cet indice est réalisé en fonction des caractéristiques de la population française qui fait partie des pays européens à faible risque comme l’Espagne ou le Portugal ce qui a justifié notre choix en raison de la proximité géographique , sauf que l’indice SCORE doit être réalisé en fonction des caractéristiques spécifiques à la population marocaine, puisque chaque pays européen à son propre indice qui est différent même s’il appartient à la grande catégorie des pays à faible risque, or on ne sait pas si le Maroc fait partie de cette catégorie vu que les habitudes hygiéno-diététiques et les caractéristiques ethniques sont assez différentes . Ceci pose la question de la possibilité de réaliser cet indice à l’échelle national ce qui nécessite une étude de grande envergure incluant plusieurs milliers de patients par plusieurs centres hospitaliers ainsi que l’introduction d’un logiciel calculant l’indice vu qu’il y a plusieurs paramètres (âge, sexe , statut tabagique, pression artérielle systolique , taux du cholestérol total, taux du cholestérol HDL, hérédité….), ce qui est nettement plus compliqué que la stratification du risque selon les recommandations françaises, mais ces dernières ont des valeurs LDL cibles plus élevées, on peut corriger ce problème en utilisant les valeurs cibles européennes tout en utilisant la classification française.

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En ce qui concerne la mise en évidence de plaques d’athérome, il n’existe pas de recommandations basées sur l’existence de plaques artérielles et leur recherche ne doit pas être systématique. En effet, aucune étude n’a montré que l’ajustement des objectifs thérapeutiques sur la présence de plaques artérielles apportait un plus en termes de prévention des événements cardiovasculaires. Néanmoins, dans le cadre d’études de cohorte avec des conditions de reproductibilité satisfaisantes, la prise en compte de plaques d’athérome entraînant une sténose significative paraît justifiée. Ainsi, la présence de plaques carotidiennes, dont le degré de sténose est supérieur à 50 %, est signalée, dans l’argumentaire des recommandations de l’Afssaps, comme étant considérée par certains comme un équivalent de prévention secondaire. Effectivement, l’athérosclérose carotidienne est un marqueur bien établi de risque cardiovasculaire et, chez les patients présentant des plaques dont le degré de sténose dépasse 50 %, la prescription d’une statine paraît logique, même si leur LDL-cholestérol est inférieur au seuil calculé à partir de leurs facteurs de risque cardiovasculaire.

Une autre question soulevée par cette étude est celle du choix de la classe médicamenteuse hypolipémiante. Dans la majorité des cas, ce sont les statines qui sont recommandées. Cependant, il n’est pas rare de voir un patient qui prend depuis plusieurs années un autre traitement hypolipémiant. Si ce patient a, sous ce traitement, un LDL-cholestérol à l’objectif dicté par son risque cardiovasculaire, faut-il modifier ce traitement ? La décision est dans ce cas laissée au choix du clinicien et du patient.

Ajoutons à cela que la dyslipidémie au même titre que le diabète doit faire l’objet d’un régime alimentaire strict en s’aidant de prospectus adapté au type de la dyslipidémie : hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie….tout en prenant le temps nécessaire à expliquer au malade l’intérêt (complications) et à ne pas se contenter uniquement du traitement médicamenteux.

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