δ- La Cholesterol Ester Transfer Protein (CETP)
IV. DIAGNOSTIC DES DYSLIPIDEMIES : EVALUATION DU PATIENT DYSLIPIDEMIQUE
Le bilan lipidique en constitue la pierre angulaire, mais il doit être justifié par la clinique.
A-Anamnèse
1) Histoire familiale
Il est important de rechercher une histoire familiale de maladie coronarienne précoce, d’hyperlipidémie, de diabète ou d’hypertension artérielle. Cette recherche doit s’étendre à la fratrie, aux parents, aux grands-parents, aux oncles et aux tantes. Il faut déterminer s’il y a une forte incidence de maladies coronariennes précoces, ce qui constitue un facteur de risque. On doit de plus rechercher des indices d'une transmission héréditaire dominante comme dans les cas d’hypercholestérolémie familiale et d’hyperlipidémie familiale combinée, ainsi que les antécédents familiaux de maladies telles que l’hypothyroïdie et le diabète, qui ont une incidence sur le bilan lipidique.
a. Facteurs de risque
Il s’agit d’une étape très importante. Le risque réel pour le patient dépend beaucoup de la présence d’autres facteurs de risque (32):
-Âge : il s’agit du principal facteur de risque, c’est d’ailleurs évident lorsqu’on utilise la
table de Framinghram, le risque augmente de façon importante chez les hommes (après 45 ans) et chez les femmes (après 55 ans ou en post ménopause).
-
Maladie coronarienne connue.-
Histoire familiale de maladie coronarienne précoce (avant l’âge de 60 ans) chez les parents du premier degré (père, mère, frères, sœurs).-
Tabagisme.34
-
Taux de cholestérol HDL < 0,9 mmol/L .-
Diabète.-
Histoire de maladie vasculaire périphérique ou vasculaire cérébrale.-
Embonpoint ou obésité principalement abdominale.-
Autres : l’origine ethnique, le stress…b. Habitudes de vie :
Elles comprennent la consommation d’alcool, de tabac, les habitudes alimentaires ainsi que le niveau d’activité physique.
c. Symptômes
L’hyperlipidémie est en général asymptomatique. Dans les formes familiales, le dépôt extravasculaire de cholestérol peut se révéler par des xanthomes qui peuvent parfois provoquer des douleurs aux tendons d’Achille ainsi que par l’arc cornéen –figure 8 , l’hypertriglycéridémie grave peut être à l’origine d’une pancréatite. Les symptômes résultant de complications de l’athérosclérose (angine et claudication), de même que des indices des causes d’hyperlipidémie secondaire tels que le diabète et l’hypothyroïdie peuvent la révéler.
35
d. Prise médicamenteuse
Stéroïdes
Les œstrogènes stimulent la production hépatocytaire des triglycérides et des VLDL. Ils favorisent une hypertriglycéridémie ainsi qu’une hypercholestérolémie et une augmentation des HDL. La diminution des doses contenues dans les contraceptifs a permis de limiter ces dyslipidémies iatrogènes.
Les agonistes/antagonistes des récepteurs aux œstrogènes jouent également un rôle. Parmi eux il faut noter le tamoxifène agoniste et antagoniste des récepteurs aux œstrogènes selon les tissus cibles, qui a un rôle hypertriglycéridémiant. En revanche le raloxifène qui fait partie des SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) possède des propriétés agoniste et antagoniste des récepteurs aux œstrogènes selon leurs localisations, n’aurait pas d‘effet sur le métabolisme des triglycérides.
Hormonothérapie de substitution
Bien que l’œstrogénothérapie soit associée à une augmentation du cholestérol HDL, on n’a pas démontré d’effet positif sur le risque de maladies cardiovasculaires. Elle pourrait même être délétère après un syndrome coronarien. L’usage de l’hormonothérapie de remplacement dépendra du rapport entre les bienfaits (maîtrise des bouffées de chaleur, maintien de la masse osseuse) et les risques potentiels (augmentation du risque thrombotique et possiblement du cancer du sein). La prise d’œstrogènes peut parfois aggraver un état d’hypertriglycéridémie. Les formes transcutanées ont moins d’effets sur le bilan lipidique.
Antihypertenseurs
La prise de diurétiques thiazidiques peut faire augmenter le taux de cholestérol LDL et le taux de triglycérides et faire baisser le taux de C-HDL. L’effet dépendra de la dose et de la prédisposition génétique. Les diurétiques à faible dosage (ex.: 12,5 mg pour l’hydrochlorothiazide) ne présentent que peu ou pas d’effets. Les bêtabloquants peuvent
36
faire augmenter le taux de triglycérides et diminuer celui du C-HDL. Ceux qui ont une activité sympathomimétique intrinsèque (acebutolol, oxprenolol, pindolol) auraient moins d’effet de ce point de vue.
Rétinoïdes (Accutane)
Ils peuvent augmenter le taux de triglycérides de façon importante. Le taux de cholestérol est habituellement moins affecté. Cet effet sera surtout marqué chez les patients présentant une prédisposition génétique.
Antirétroviraux
Ils augmentent le C-LDL et les triglycérides et abaissent le C-HDL, en particulier les inhibiteurs de la protéase.
Cyclosporine :
Augmentation du C-LDL. La prévention de l’athérosclérose constitue un aspect important du suivi des patients greffés.
2) Examen physique :
a. Poids, taille et mesure du tour de taille abdominale. b. Évaluation de la pression artérielle
Toute augmentation de la pression artérielle accentue le risque associé à une hyperlipidémie. Au besoin et en cas de doute, ne pas hésiter à recourir aux appareils de mesure ambulatoire de la tension artérielle (MAPA).
c. Xanthélasma, arcs cornéens, xanthomes :
Les xanthélasmas sont des dépôts jaunâtres sur les paupières. Ils sont fréquemment présents dans les cas d’hypercholestérolémie familiale. Toutefois, 50 % des individus chez qui on observe ces dépôts présentent un cholestérol normal (34).
37
On observe des arcs cornéens chez beaucoup de patients hyperlipidémiques. Ils peuvent être présents chez les Inuits et les Noirs normolipidémiques. Chez les individus de plus de 50 ans, ils n’ont pas de signification clinique.
La présence de xanthomes tendineux évoque une hypercholestérolémie familiale. On les recherche au niveau des tendons rotuliens, des tendons d’Achille et des extenseurs des doigts. Souvent, on note surtout un épaississement du tendon d’Achille. Ils n’apparaissent que chez les personnes de plus de 20 ans. D’autres formes existent, les xanthomes plans palmaires dans les cas de dysbêtalipoprotéinémie (type III) et les xanthomes éruptifs qui se présentent sous l’aspect d’un comédon rempli de graisse dans les cas d’hyperchylomicronémie. Ce sont des signes rares.
d. Thyroïde :
On recherche la présence de nodules et de goitre. Un réflexe achilléen avec un retour ralenti sera observé dans les cas d’hypothyroïdie.
e. État cardiovasculaire :
Une attention particulière sera apportée à la recherche de souffles et à la prise des pouls périphériques.
Les patients présentant une dyslipidémie mixte et les patients diabétiques sont beaucoup plus sujets à l’athérosclérose des membres inférieurs. Le tabagisme accélère ce phénomène de façon importante. Les signes et symptômes recherchés sont : claudication, douleurs au repos, froideur des pieds, pâleur à l’élévation, cyanose des orteils, dégénérescence des phanères, diminution ou absence des pouls.
38
En présence de doute clinique, il ne faut pas hésiter à faire une mesure de l’index tibio-brachial. Cet index (rapport entre la pression artérielle du membre inférieur sur celle du membre supérieur, N > 0,9) indique une atteinte artérielle du membre inférieur. Ce test peut s’avérer toutefois faussement normal lorsque les artères sont calcifiées (fréquent chez les diabétiques).
Notons de plus que la dyslipidémie constitue un des facteurs contribuant au développement de la maladie valvulaire aortique.
f. Hépatomégalie ou splénomégalie :
Les cas sévères d’hypertriglycéridémie peuvent être accompagnés d’hépatomégalie ou de splénomégalie. Les maladies hépatiques peuvent perturber le taux de lipides. Fréquemment, les patients dyslipidémiques présentent une stéatose hépatique qui peut être associée à une légère augmentation des enzymes hépatiques (transaminases et gamma GT). De rares cas d’évolution vers la cirrhose sont décrits.
g. Bilan biologique :
Intérêt : Certaines analyses doivent être pratiquées afin d'éliminer une
hyperlipoprotéinémie secondaire à une pathologie qui ne serait pas connue (diabète, syndrome néphrotique, hépatopathie…):
-
Glycémie à jeun-
Protéinurie et glycosurie-
Créatininémie-
TSH (chez la femme de plus de 60 ans)-
Phosphatase alcaline-
Transaminases, gamma GT (alcoolisme)-
Acide urique39
-
Fer, transferrine (hémochromatose), ferritine-
Électrophorèse des protéines sériques (chez la personne de plus de 60 ans).3) Le bilan lipidique (35) :
a. Définition :
Le bilan lipidique désigne une analyse sanguine permettant de contrôler les différents éléments lipidiques contenus dans le sang d'un patient. Ce bilan est généralement préconisé pour évaluer les risques athérogènes, c'est-à-dire la propension d'un individu donné à développer des plaques d'athérome sur la paroi artérielle. Ce phénomène engendre une athérosclérose pouvant boucher une ou plusieurs artères. En fonction du résultat du bilan lipidique, le médecin pourra éventuellement prescrire un traitement préventif ou thérapeutique.
b. Les précautions particulières à prendre :
Il est impératif d’effectuer le prélèvement après 12 heures de jeun, en période d’alimentation habituelle, à distance d’une grossesse, d’une maladie aiguë (notamment une infection ou un accident cardiaque) et en dehors de toute médication récente, sauf indication contraire du prescripteur.
Penser à signaler d’éventuels traitements en cour car certains médicaments peuvent modifier les concentrations LDL-cholestérol dans le sang, notamment l’insuline, la vitamine C, les anti-épileptiques, les œstro-progestatifs (contraception) et les médicaments hypolipémiants.
c. Principe
Ce bilan associe l’étude de l’aspect du sérum à jeun et les dosages respectifs du cholestérol total et des triglycérides (ce qui permet de déduire par un calcul le taux de LDL-cholestérol).
40
Ce bilan est utile pour affiner le diagnostic de dyslipidémie, lorsqu’une anomalie est détectée au bilan lipidique de base (cholestérol total et triglycérides).Le dépistage d’une dyslipidémie repose sur l’EAL (exploration d'une anomalie lipidique) .
Figure 9: les différents aspects du sérum lors de la dyslipidémie.
Ce bilan est utile pour affiner le diagnostic de dyslipidémie, lorsqu’une anomalie est détectée au bilan lipidique de base (cholestérol total et triglycérides).Le dépistage d’une dyslipidémie repose sur l’EAL (exploration d'une anomalie lipidique) .
La prescription de la recherche d'une anomalie lipidique entre dans le cadre réglementaire des références médicales opposables (RMO).
41
En première intention, le bilan de dépistage comporte le dosage du cholestérol et des triglycérides :
1) Si cholestérol ≤ 2g/l et si TG ≤ 1,5g/l en l'absence de facteurs de risque*
bilan normal
Il n'est pas nécessaire de répéter le dosage du cholestérol et des triglycérides, et ce :
o avant 5 ans chez un patient jeune (femme non ménopausée ; homme < 50 ans)
o avant 3 ans chez un homme de plus de 50 ans ou chez une femme de plus de 60 ans
Facteurs de risque
Hypertension artérielle et de manière générale toute atteinte artérielle
Antécédents familiaux de dyslipidémie ou d'athérosclérose prématurée (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans) Sexe masculin
Surpoids surtout avec morphotype androïde Tabagisme Diabète Dépôts lipidiques superficiels Hyperuricémie 2) Si cholestérol ≥ 2.00g/l, et/ou, TG ≥ 1,5g/l
et/ou facteur de risque
En deuxième intention, exploration d'une anomalie lipidique (bilan lipidique) Bilan lipidique Aspect du sérum à + 4°C Cholestérol total Triglycérides Apo A1 ou HDL cholestérol
42