Prévention préopératoire :

La survenue d’une fièvre élevée 24h avant l’implantation est associée au développement des infections des stimulateurs cardiaques [36]. Par conséquent, la recherche d’un foyer infectieux doit être entreprise chez ces patients avant l’implantation. Toutes infections doit être traitée de façon adéquate, et l’implantation doit être repoussée jusqu’à ce que l’infection soit résolue .En cas d’intervention urgente, il faut mettre en balance le risque infectieux et le délai opératoire.

1.1. Épilation et stérilisation de la peau :

Dans le passé, l’épilation était généralement pratiquée avant la plupart des interventions chirurgicales pour fournir un champ opératoire propre et empêcher les bactéries présentes sur les follicules pileux de pénétrer dans le site chirurgical.

Cependant, la plupart des études ont mis en évidence un risque accru d’infection du site opératoire chez les patients subissant une épilation préopératoire [169]. L’épilation préopératoire n’est donc pas recommandée à moins que les cheveux sur ou autour du site de l'incision n’interfèrent avec l'opération [170].

Le centre de contrôle des maladies (CDC) recommande également que les patients prennent une douche ou se baignent avec un antiseptique au moins la nuit précédant chirurgie [170]. L'avantage de se baigner préalablement à la chirurgie avec une solution antiseptique, afin de réduire le risque d'infection du site opératoire (ISO), a été étudié dans une méta-analyse de six essais portant sur 10 007 participants. La baignade préopératoire à la Chlorhexidine n’a

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conférée aucun avantage en termes de réduction de l'ISO par rapport au bain préopératoire avec d'autres produits tels que des agents de lavage non antiseptiques [171].

Le CDC recommande également de bien laver et nettoyer le site de l'incision et son pourtour afin de limiter la contamination avant la préparation antiseptique de la peau. L’application des antiseptiques à la peau immédiatement avant la chirurgie est une pratique de routine dans presque toutes les opérations, et doit être effectuée avec un antiseptique approuvé. Ce dernier doit être appliqué sur le site de l'incision en cercles concentriques à partir du site de l'incision en se déplaçant vers la périphérie.

1.2. Antibioprophylaxie :

De nombreuses études rétrospectives non randomisées ont démontré que l’utilisation péri opératoires d’antibiotiques est associée à des taux réduits d’infection des stimulateurs cardiaque [69, 171,172] .

Les preuves les plus robustes proviennent d’une étude prospective randomisée, à double aveugle et contrôlée par placebo, menée en 2009 par De Oliveira et al [157], dans laquelle les patients subissant une implantation de stimulateur cardiaque ont été randomisés avant de recevoir 1 g de céfazoline par voie intraveineuse immédiatement avant la procédure.

L’antibioprophylaxie préopératoire a permis de réduire avec succès l'incidence des infections liées à la procédure, passant de 3,28% à 0,63% (p = 0,016).

La voie d'administration des antibiotiques est également inconnue. Dans leur méta-analyse Darouiche et al. , ont examiné deux études comparant une antibiothérapie systémiques versus une antibiothérapie locale et les a trouvés également efficaces [174,175].

Ramsdale et al, n’ont trouvé aucun bénéfice des antibiotiques systémiques en plus d’antibiotiques locaux contrairement à l’étude de Darouiche et al.

Par conséquent, le choix de la voie d'administration peut varier en fonction des équipes à condition d’atteindre des concentrations d’antibiotiques suffisantes au niveau de la poche du stimulateur.

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L’irrigation de poche avec de la povidone-iode n’a cependant pas eu d’effet significatif sur l’infection de matériel dans une petite étude [155]. L’irrigation de la poche avec une solution saline réduit probablement la concentration bactérienne, bien qu’aucune preuve n’indique qu’elle réduit le risque d’infection.

1.3. Choix de l’antibiothérapie :

Une forte proportion d’infections de stimulateur cardiaque est causée par des espèces de staphylocoques sensibles à la méthicilline [5], et une betalactamines tels que l’oxacilline et ses dérivés ou une céphalosporine sont souvent préférés. Les directives actuelles recommandent l’utilisation d’une céphalosporine de première génération, telle que la céfazoline une heure avant la procédure [91]. Cependant, la variabilité de résistance aux antibiotiques selon les régions impose la mise en place de protocoles de prévention fondés sur des bases solides en collaboration étroite avec un microbiologiste.

La résistance à la méthicilline chez les staphylocoques devient de plus en plus problématique. Par exemple, dans une étude de plus de 50 000 isolats provenant de 495 hôpitaux de 26 pays européens, la prévalence du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline variait de 1% à> 40% [176].

La vancomycine est recommandée pour les patients aux antécédents connus de colonisation ou d'infection à SARM, et est également utile comme alternative chez les patients allergiques aux céphalosporines ou à la pénicilline [91]. Certains auteurs préconisent l'utilisation de la vancomycine en plus des betalactamines, ce qui permet de couvrir les bactéries gram-positive et une certaine couverture des bactéries gram-négative, tout en offrant un maximum d’efficacité contre les organismes à la fois sensibles et résistants à la méthicilline [177]. Cependant l’utilisation en routine de la vancomycine est susceptible de contribuer à l’émergence de bactéries résistantes, et compte tenu de la variation considérable de la prévalence du SARM, une approche plus ciblée chez les populations à haut risque est nécessaire. Il existe d’autres antibiotiques utiles dans le traitement de l'endocardite infectieuse, bien qu'ils ne soient généralement pas utilisés comme antibiotique prophylactique. La daptomycine a une excellente activité contre le Staphylocoque aureus avec de faibles

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taux de résistance et une bonne pénétration dans le biofilm [165,178]. Cependant, il y a relativement peu de données sur son efficacité dans l’antibioprophylaxie, ce qui limite son utilisation comme agent de 2 ^ème ou 3 ^éme ligne.

Bien que présentant moins d'activité en présence d'un biofilm, la clindamycine et le linézolide sont également des options de deuxième ou de troisième ligne raisonnables [4,164]. La teicoplanine a une activité également étendue contre les microorganismes à Gram positif, et présente également l’avantage d’un schéma posologique une fois par jour.

Dans les rares circonstances où les antibiotiques de première intention ne conviennent pas, ces antibiotiques peuvent être utiles dans la prévention, bien que les preuves cliniques fassent défaut à leur utilisation en routine.

1.4. Délai d’administration :

Le moment adéquat pour l’administration des antibiotiques est crucial pour parvenir à une concentration bactéricide d'antibiotique dans les tissus au cours de la procédure. Le délai entre l’administration de l’antibiotique et la concentration plasmatique maximale varie selon les antibiotiques, et est également affecté par la présence de corps étrangers, le tissu cicatriciel, le pH du tissu concerné et l'effet vasoconstricteur de la chirurgie lui-même. Un retard dans l'administration d'antibiotiques pourrait entraîner une protection insuffisante .De ce fait, les antibiotiques préopératoires doivent donc être administrés suffisamment tôt avant la procédure. Par exemple, la Cefazolin, a une demi-vie de 1,6 heure et la vancomycine, une demi-vie de 12 heures et les deux atteignent des concentrations tissulaires maximales entre 30 et 60 minutes après l’administration [179,180] .

La vancomycine nécessite une vitesse de perfusion plus lente (1 g / h) pour prévenir l’apparition d’une vasodilatation systémique et d’un érythème. Les antibiotiques intraveineux doivent donc être administrés 1 à 2 heures avant la chirurgie [91].

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1.5. Gestion des comorbidités et facteurs de risques :

Plusieurs facteurs de risque préopératoires sont associés à un risque accru d’infections (Tableau VI) [69,91].Ces derniers doivent être pris en charge avant l’implantation. Le CDC recommande que la glycémie soit contrôlée de manière adéquate chez tous les patients, et en particulier chez les diabétiques afin d’éviter une hyperglycémie pré opératoire.

Le CDC recommande également d’éviter toute consommation de tabac sous n’importe quelle forme au moins 30 jours (au minimum) avant une intervention chirurgicale non urgente [170].