Endocardites infectieuses chez les patients implantés :

Tout comme pour les prothèses valvulaires, le matériel de stimulation cardiaque peut s'infecter et conduire à une endocardite infectieuse.

Il faut savoir faire la distinction entre infection locale de matériel de stimulation cardiaque et endocardite infectieuse sur matériel de stimulation cardiaque, ce qui est loin d'être évident [37].

L'infection locale de l'appareil de stimulation est limitée à la loge du boîtier et est suspectée cliniquement par la présence de signes inflammatoires au niveau du boîtier tels qu'un érythème, une chaleur, un œdème, une désunion de cicatrice, une érosion ou un écoulement purulent.

L'infection peut donc s'étendre aux sondes endocavitaire, aux valves et au tissu endocardique, définissant ainsi une endocardite infectieuse. C'est une situation dans laquelle le diagnostic est souvent retardé, compromettant le pronostic de ces patients [32]. Les endocardites infectieuses méritent d'être individualisées en raison de leurs caractéristiques propres et de leur pronostic plus sombre.

La définition de l'endocardite sur matériel intracardiaque fait l'objet de nombreux débats au sein de la communauté scientifique du fait des nombreuses formes cliniques qu'elle peut prendre et dont la dangerosité immédiate est variable d'une situation à l'autre [38].

Le diagnostic d'endocardite infectieuse est en général retenu dans plusieurs situations [39]: - Si les critères de la Duke University permettent de classer de façon certaine

l'endocardite infectieuse.

- Si l'échographie met en évidence des végétations sur les valves ou les sondes endocavitaires [40,41].

- Si la mise en culture du boîtier ou des électrodes s'avère positive et si le microorganisme mis en évidence est un staphylocoque.

Quoiqu'il en soit, ces 3 situations prêtent à discussion.

En effet, les critères de Duke ne sont pas toujours réunis chez les patients atteints d'authentiques endocardites infectieuses sur sondes de stimulateur cardiaque. Des modifications ont été proposées afin d'inclure la présence de signes locaux d'infection et

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l'existence d'une embolie pulmonaire [42,43] comme des critères majeurs .En effet, des localisations secondaires peuvent révéler l'endocardite et doivent être recherchées de principe lorsque l'endocardite sur sonde est authentifiée. De même, les critères de Duke peuvent être réunis chez le patient porteur d'un PM et qui présente une endocardite du cœur gauche par exemple, sans que celui-ci soit infecté pour autant.

Par ailleurs, les masses découvertes sur les sondes en ETT et surtout en ETO peuvent être de nature non infectieuse, et posent parfois de réels problèmes thérapeutiques quand il n'y a aucun signe autre en faveur de l'endocardite.

Enfin, la positivité des sondes extraites n'est pas non plus un critère permettant d'affirmer de manière formelle le diagnostic. En effet, dans l'étude de Klug en 2004 [36], les cultures de sondes étaient positives chez 72 % des 50 patients porteurs de matériel de stimulation intracardiaque qui présentaient des manifestations locales au niveau du site d'implantation de l’appareil. La possibilité d'une contamination perprocédure chez ces patients se doit donc d'être évoquée.

Ainsi, l'équipe de la Mayo Clinic a récemment proposé d'utiliser la positivité des cultures de sondes de stimulateur cardiaque comme un critère d'El uniquement en cas d'absence d'infection de la loge de l'appareil ou en cas d'extraction par voie percutanée à distance du site d'implantation ou par voie chirurgicale de ce matériel.

Le diagnostic d'El est par contre rejeté si l'infection ne réévolue pas dans les douze semaines suivant le début de la bactériémie alors que le matériel est resté en place.

Le diagnostic positif est donc particulièrement difficile et repose sur un faisceau d'arguments regroupant l'anamnèse chez un sujet porteur de stimulateur, l'examen clinique notamment local au niveau de la loge, la recherche d'un foyer infectieux à distance et des arguments microbiologiques et échographiques.

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Tableau IV : Définitions et critères diagnostic selon les recommandations anglaises [4].

Classification Définitions

Inflammation précoce post implantation

- Erythème au niveau du site d’implantation du boitier, sans exsudat purulent, déhiscence, fluctuation ou signes d’infection systémique, dans les 30 jours suivant l’implantation.

- Une surveillance étroite peut être nécessaire, mais l’antibiothérapie n’est pas indiquée.

- Un érythème localisé < 1cm et /ou la présence de pus sur les sutures sont Inclus dans ce groupe, et nécessite l’ablation des sutures et une courte antibiothérapie en fonction de l’état clinique

Infection du boitier non compliquée

Absence de signes d’infection systémique et hémocultures négatives associés à ce qui suit :

- Cellulite étendu touchant le site du boitier et/ou - Exsudation purulente du site d’incision et /ou - Déhiscence de la plaie et/ou

- Erosion cutanée avec exposition du générateur ou des sondes et/ou - Fluctuation (abcès) ou fistule

Infection compliquée du boitier

Présence d’une infection du boitier (critère ci-dessus) avec ce qui suit : - Preuve de l’infection du segment sous cutané ou endocardique des

sondes et/ou

- Signes d’infections systémique et/ou - hémocultures positives

Infections des électrodes  Certaines

 Possibles

Signes ou symptômes d’infection systémique et ce qui suit :

 Images échographiques de végétations au contact des électrodes et présence des critères microbiologiques majeurs de Duke ou  Culture, histologie ou preuve moléculaire d’infections des électrodes

retirées

Signes ou symptômes d’infection systémique et ce qui suit :

 Images échographiques de végétations au contact des électrodes mais sans présence des critères microbiologiques majeurs de Duke ou  Présence de critères microbiologiques majeurs de Duke sans preuve

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