Prévention des exacerbations aigues dans la BPCO :

La prévention des exacerbations est un élément essentiel dans la prise en charge de la BPCO, les études sur les médicaments modernes intègrent par conséquent parmi les critères primaires examinés l’efficacité sur les exacerbations, on peut globalement retenir que la plupart des médicaments utilisés dans la pratique quotidienne produit des effets plus ou moins importants sur les exacerbations, il revient donc aujourd’hui à ce paramètre une place aussi importante que celle de l’efficacité sur la dyspnée et la qualité de vie au plan respiratoire.

On n’oubliera en outre pas qu’il existe aussi des traitements non médicamenteux capables de diminuer la fréquence des exacerbations.

 Moyens pharmacologique :

- Bronchodilatateurs à courte durée d’action - Bronchodilatateurs à longue durée d’action - Corticostéroïdes inhalés - Préparations combinées - Mucolytiques / acétylcystéine - Macrolides - Roflumilast - Lysats bactériens

 Moyens non pharmacologique :

- Physiothérapie respiratoire / Réhabilitation - Chirurgie de réduction de volume pulmonaire

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- Oxygénothérapie à domicile - Respiration assistée à domicile - Vaccinations

- Sevrage du tabac

 Moyens pour réduire la fréquence des exacerbations :

Une diminution de la fréquence des exacerbations a déjà été démontrée avec les bêtamimétiques à courte durée d’action et le bromure d’ipratropium utilisés depuis des décennies [192], la même remarque s’applique à tous les bêtamimétiques à longue durée d’action commercialisés en Suisse, ainsi qu’au tiotropium, si les bronchodilatateurs de ces deux classes sont évidemment aussi utilisés dans le but de l’amélioration de la dyspnée et de la tolérance à l’effort, la valeur des corticostéroïdes topiques est moins évidente par rapport à leurs effets dans l’asthme bronchique. Il s’est en effet avéré que les patients atteints d’une BPCO au stade avancé (à partir du stade GOLD III) avec de fréquentes exacerbations peuvent bénéficier d’une amélioration du taux d’exacerbations sous stéroïdes topiques [193].

Il ne faut cependant pas oublier à ce propos que l’une des plus grandes études réalisées dans ce domaine a trouvé une augmentation de l’incidence des pneumonies sous une préparation combinée [194].

L’inhibiteur de la phosphodiestérase-4 roflumilast est une nouvelle approche, il n’a certes pas d’effets immédiats sur la mécanique ventilatoire, mais diminue le taux d’exacerbations de l’ordre de 20% chez les patients avec BPCO modérée à sévère [195], on ne connaît pas encore avec certitude à l’heure actuelle les effets

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de ce médicament chez les patients déjà sous inhalations de corticostéroïdes topiques, les patients traités par un produit de cette nouvelle classe de substances doivent être étroitement surveillés à la recherche d’éventuels effets indésirables (nausées, inappétence, douleurs abdominales et perte de poids).

On essayait autrefois de donner de façon récurrente des antibiotiques comme prévention au long cours, mais cette approche a été abandonnée depuis, des données plus récentes ont cependant montré que des traitements d’azithromycine à visée immunomodulatrice, pour ne citer qu’un exemple, permettent de réduire la fréquence des exacerbations [196].

Des craintes relatives aux risques de résistances empêchent néanmoins pour l’instant de recommander ce type de traitement au long cours à plus large échelle. L’utilisation fréquente dans la pratique quotidienne de mucolytiques et d’antioxydants, tels que la N-acétylcystéine ou la carbocystéine, reste aussi controversée à l’heure actuelle [193], certaines données suggèrent que ces substances pourraient protéger dans une certaine mesure des exacerbations les patients ne prenant pas de stéroïdes inhalés.

 Approches non pharmacologiques pour la réduction des exacerbations

La sédentarité est un facteur de risque reconnu de la BPCO [194] d’où l’intérêt de la réhabilitation pulmonaire dans le traitement [195], il n’est guère étonnant, dans ce contexte, que l’introduction immédiate d’une réhabilitation pulmonaire dès la fin d’une exacerbation influence favorablement le cours de la maladie, une métaanalyse de Puhan [196] a mis en évidence une diminution remarquable de 78% du risque d’hospitalisation et de 72% du risque de mortalité, cela signifie que la réhabilitation pulmonaire ne doit pas seulement servir à améliorer

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la qualité de vie, la tolérance à l’effort et la capacité de travail, mais aussi à réduire le taux d’exacerbations.

Il est intéressant de constater que la chirurgie de réduction de volume pulmonaire peut aussi diminuer la fréquence des exacerbations [197], cet effet va de pair avec l’augmentation du volume expiratoire maximal seconde.

L’oxygénothérapie à domicile fournit une contribution essentielle à la stabilisation de la BPCO. Une étude qui a porté sur l’«omission de la pose de l’indication à l’oxygénothérapie» a observé une nette augmentation du taux d’hospitalisations chez les patients privés d’oxygénothérapie, contrairement à l’oxygénothérapie à domicile, l’intérêt de la ventilation assistée à domicile, moins courante, n’est pas clairement démontré dans l’optique de la réduction du taux d’exacerbations.

Le rapport coût-efficacité de la vaccination contre la grippe influenza est en revanche impressionnant, puisque cette dernière procure une réduction de 70% de la mortalité et de l’ordre de 52% du taux d’hospitalisations [198], la même remarque vaut pour le vaccin pneumococcique, on peut dire globalement que les vaccinations sont les interventions à la fois les plus efficaces et les plus économiques pour la réduction de l’incidence des exacerbations.

On sait depuis longtemps, notamment depuis la publication de l’étude Lung Health [199], que le sevrage du tabac diminue aussi la fréquence des exacerbations. L’augmentation des exacerbations chez les patients avec BPCO qui continuent à fumer est l’une des causes du pronostic les plus défavorables dans cette population.

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L’utilisation de lysats bactériens est une autre approche intéressante, dans la mesure où cette forme d’immunothérapie peut aussi entraîner une certaine réduction du nombre d’exacerbations, même si ses effets à long terme sont encore trop peu documentés [193].

 Réduction de la fréquence des exacerbations est l’un des objectifs de la

prise en charge de la BPCO

Le suivi des patients avec BPCO sur des décennies est une tâche relativement lourde. Il ne vise pas seulement une réduction de la mortalité et une prévention des complications, mais aussi une amélioration du devenir de la maladie, nous ne devons donc pas nous focaliser uniquement sur ces critères et nous concentrer aussi sur l’amélioration de la dyspnée, de la qualité de vie et justement du taux d’exacerbations. Bien qu’il n’existe pour l’instant aucune méthode permettant de stopper la progression de la BPCO ni, à plus forte raison, de la guérir, nous sommes tout de même en mesure aujourd’hui de limiter la fréquence des exacerbations grâce au cumul des mesures mentionnées ci-dessus. L’identification des «patients atteints de BPCO et souffrant de fréquentes exacerbations» permettra d’intensifier le suivi et les traitements, ce qui nous rapprochera en définitive un peu plus de notre objectif d’une plus grande personnalisation de la thérapie.

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La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une des maladies les plus fréquentes dans le monde, elle représente la troisième cause principale de mortalité en 2010 et un motif fréquent d’admission dans les services des urgences et de réanimation, c’est une maladie qui se développe lentement mais peut devenir extrêmement invalidante.

Le degré de sévérité de la maladie est déterminé par la valeur du VEMS, la sévérité des symptômes et la fréquence des exacerbations. Il permet de proposer un traitement médicamenteux individualisé.

Une exacerbation aiguë de la BPCO (EABPCO) désigne une exagération des symptômes de la bronchite chronique.

Les 3 critères d’Anthonisen paraissent les plus satisfaisants pour définir l’EABPCO : l’augmentation du volume de l’expectoration, la modification de son aspect qui devient purulent et l’augmentation de la dyspnée.

Les causes infectieuses de l’exacerbation sont le plus souvent : Haemophilus

influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis .

Le traitement médicamenteux améliore les symptômes, les fonctions pulmonaires, la qualité de vie et diminue le risque d’hospitalisation et d’exacerbations mais ne permet pas non plus de réduire la mortalité, L’intégration du contexte social et l’éducation thérapeutique du patient font partie de la prise en charge de la BPCO.

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Résumé

Titre : Bactériologie des exacerbations aigues des bronchopneumopathies chroniques

obstructives

Auteur : KHALDI Hanae

Directeur de thèse : Pr. SEKHSOUKH Yassin

Mots clé : Bactériologie, BPCO, Exacerbation aigue, infection

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie chronique définie par une obstruction lente et progressive, non complètement réversible, des voies aériennes, c’est un problème de santé publique qui se traduit par une morbidité, un handicap et une mortalité élevés. Le principal facteur de risq3ue est le tabac mais d’autres expositions environnementales, notamment professionnelles, sont décrites.

L’histoire naturelle des patients atteints de BPCO est émaillée par des exacerbations, à l’origine d’une aggravation des symptômes et de la fonction respiratoire parfois pendant plusieurs semaines.

Les trois principales bactéries impliquées sont : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae, Moraxella catarrhalis. Le diagnostic d’infection bronchique est habituellement

retenu en cas de présence de deux des trois critères dit d’Anthonisen : augmentation du volume des expectorations, de leur purulence, de la dyspnée.

La prise en charge comporte généralement une antibiothérapie probabiliste, en fonction des espèces bactériennes les plus fréquentes. Il est maintenant établi que les antibiotiques apportent un bénéfice dans la rémission des épisodes d’exacerbation bactérienne et dans la prévention des complications chez les patients âgés, ou avec une fonction respiratoire altérée et qui présentent une exacerbation sévère.

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Summary

Title: Bacteriology of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.

Author: KHALDI Hanae

Supervisor: Pr. SEKHSOUKH Yassin

Keywords: Acute exacerbations, Bacteriology, COPD, Infection.

The chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a chronic illness defined by a not absolutely reversible, slow and progressive blockage, of air routes, it is a problem of public health that is translated by a morbidness, a disability and a mortality raised. Main risk factor is tobacco but other environmental exhibitions, notably professional, are represented.

The natural history of the patients attained by COPD is interspersed by exacerbations, at the origin of a worsening of symptoms and respiratory function sometimes during several weeks. The three main bacteria involved are: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. The diagnosis of bronchial infection is usually retained if two of the three criteria of Anthonisen are present: increased volume of sputum, purulence, and dyspnea. The treatment usually includes probabilistic antibiotic therapy, depending on the most common bacterial species. It is now established that antibiotics provide a benefit in the remission of episodes of bacterial exacerbation and in the prevention of complications in elderly patients, or with impaired respiratory function and severe exacerbation.

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ﺺﺨﻠﻣ

influenzae, Moraxella catarrhalis

ﺐﺴﺣ ﺔﯿﻟﺎﺘﻟا ﺔﺛﻼﺜﻟا ﺮﯿﯾﺎﻌﻤﻟا ﻦﯿﺑ ﻦﻣ ﻦﯾرﺎﯿﻌﻣ رﻮﮭظ ﺪﻨﻋ نﻮﻜﯾ ﺎﻣ ةدﺎﻋ ﺔﯾﻮﺋﺮﻟا ﺔﯿﺋاﻮﮭﻟا تﺎﺒﺼﻘﻟا تﺎﻨﻔﻌﺗ ﺺﯿﺨﺸﺗ : Anthonisen ﻲﺴﻔﻨﺘﻟا ﻖﯿﻀﻟا و ، ﺔﻣﺎﺨﻨﻟﺎﺑ ﺢﯿﻘﻟا دﻮﺟو ، ﺔﻣﺎﺨﻨﻟا ﻢﺠﺣ عﺎﻔﺗرا . ﺪﻘﻟ و ، ارﺎﺸﺘﻧا ﺮﺜﻛﻷا ﺔﯾﺮﯿﺘﻜﺒﻟا عاﻮﻧﻷا ﺐﺴﺤﺑ ، ﺔﯿﻟﺎﻤﺘﺣﻹا ﺔﯾﻮﯿﺤﻟا تادﺎﻀﻤﻟا ﻰﻠﻋ ضﺮﻤﻟا اﺬﮭﻟ ﺔﻣﺎﻋ ﺔﯿﺒﻄﻟا ﺔﯾﺎﻋﺮﻟا ﺪﻤﺘﻌﺗ ﻲﻓ و ، ﺔﯾﺮﯿﺘﻜﺒﻟا تﺎﻤﻗﺎﻔﺘﻟا ةﺪﺣ ﻦﻣ ﻞﯿﻠﻘﺘﻟا ﻲﻓ ﺪﯿﻔﻣ و لﺎﻌﻓ ﺔﯾﻮﯿﺤﻟا تادﺎﻀﻤﻟﺎﺑ جﻼﻌﻟا نأ ﺔﯿﺒﻄﻟا تﺎﺳارﺪﻟا لﻼﺧ ﻦﻣ ﻦﯿﺒﺗ ﺪﻨﻋ تﺎﻔﻋﺎﻀﻤﻟا ﻦﻣ ﺔﯾﺎﻗﻮﻟا دﺎﺣ ﻞﻜﺸﺑ ﺔﯿﺴﻔﻨﺘﻟا ﺔﻔﯿظﻮﻟا رﺮﻀﺗ ﺪﻨﻋ وأ ، ﻦﺴﻟا رﺎﺒﻛ ﻰﺿﺮﻤﻟا .

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Bibliographie