Tableau I : Les professions à risque de BPCO ...20
Tableau II: Diagnostic différentiel de la BPCO ...32
Tableau III: Classification spirométrique de la BPCO en stades de sévérité ...33
Tableau IV: Classification spirométrique de la BPCO en stades de Mmrc ...33
Tableau V : Questionnaire CAT (COPD Assessment Test™) pour évaluer la BPCO ...34
Tableau VI : Interprétation et prise en charge selon le score obtenu ...35
Tableau VII: Molécules, effets, effets secondaires et doses des principaux médicaments
disponibles en Suisse pour la BPCO ...39
Tableau VIII: Critères D'ANTHONISEN dans l’évaluation de la sévérité des exacerbations
dans la BPCO ...91
Tableau IX: Examens complémentaires à réalis er pour évaluer la sévérité de
l’exacerbation ...92
Tableau X: Recommandations d'Experts ou de Sociétés Savantes sur l’antibiothérapie dans le
traitement des exacerbations de bronchite chronique ... 109
Tableau XI: Indications et posologies des antibiotiques recommandés per os parmi ceux
Sommaire
Introduction ...1
I-Rappel anatomique ...6 II-Bronchopneumopathie chronique obstructive ... 13
1. Définition ... 13 2. Epidémiologie ... 14 3. Facteurs de risque ... 19 3.1. Tabac ... 19 3.2. Facteurs professionnels ... 20 3.3. Âge ... 21 3.4. Sexe ... 21 3.5. Niveau socio-économique ... 21 3.6. Pollution atmosphérique ... 22 3.7. Facteurs génétiques... 22 3.8. Infections des voies respiratoires ... 22 4. Répartition géographique ... 23 5. Physiopathologie ... 23 5.1. Inflammation ... 23 5.2. Obstruction des voies respiratoires ... 24 6. Clinique ... 27 7. Diagnostic ... 28 7.1. Spirométrie ... 28 7.2. Radiographie pulmonaire ... 28 7.3. Tomodensitométrie thoracique ... 29 7.4. Volumes pulmonaires et capacité de diffusion ... 31 7.5. Pulsoxymétrie ... 31 7.6. Gazométrie artérielle ... 31 7.7. Dépistage d’un déficit en alpha-1 antitrypsine ... 31 7.8. Test de marche de 6 minutes ... 31 8. Diagnostic différentiel ... 32 9. Evaluation de la sévérité ... 33
10. Traitement ... 37 10.1. Buts du traitement ... 37 10.2. Sevrage tabagique ... 37 10.3. Traitement médicamenteux ... 37 11. Prévention : ... 42
III. Epidémiologie des exacerbations aigues de la BPCO ... 45
1. Agents pathogènes ... 45 1.1. Streptococcus pneumoniae ... 45 1.1.1. Taxonomie ... 45 1.1.2. Caractères bactériologiques ... 45 1.1.3. Caractères culturaux ... 47 1.1.4. Caractères biochimiques ... 49 1.1.5. Structures antigénique ... 49 1.1.6. Habitat ... 50 1.1.7. Facteurs de virulence ... 50 1.2. Haemophilus influenzae ... 54 1.2.1. Taxonomie ... 54 1.2.2. Caractères bactériologiques ... 54 1.2.3. Caractères culturaux ... 56 1.2.4. Caractères biochimiques ... 57 1.2.5. Structures antigénique ... 57 1.2.6. Habitat ... 57 1.2.7. Facteurs de virulence ... 58 1.3. Moraxella catarrhalis ... 61 1.3.1. Taxonomie ... 61 1.3.2. Caractères bactériologiques ... 62 1.3.3. Caractères culturaux ... 63 1.3.4. Caractères biochimiques ... 65 1.3.5Habitat ... 65 1.3.6. Facteurs de virulence ... 65 1.4. Staphylococcus aureus ... 67 1.5. Pseudomonas aeruginosa ... 69 2. Modes de transmission des bactéries incriminées dans les exacerbations aigues de la BPCO ... 70 3. Facteurs favorisant des exacerbations aigues de la BPCO ... 70 4. Répartition géographique ... 71
IV. Physiopathologie des exacerbations aigues de la BPCO ... 76 V. Clinique des exacerbations bactériennes aigues de la BPCO ... 82 VI. Diagnostic des exacerbations bactériennes aigues de la BPCO ... 85 III. Evaluation de la sévérité des exacerbations bactériennes aigues de la BPCO ... 90 IV. Evolution et complications des exacerbations bactériennes aigues de la BPCO ... 94
1. Rôle de la surinfection dans l’aggravation ... 96 2. Rôle de la colonisation chronique dans l’aggravation ... 97
V. Prise en charge des exacerbations bactériennes aigues de la BPCO ... 100
1. Oxygénothérapie ... 100 2. Bronchodilatateurs ... 101 3. Corticoïdes ... 103 4. Antibiotiques ... 104 4.1.Choix de l’antibiothérapie ... 105 4.2.Résistance des germes ... 106 4.3.Essais thérapeutiques comparant les antibiotiques entre eux ... 107 4.4. Hiérarchisation du choix des antibiotiques ... 107 4.5.Les caractéristiques des antibiotiques utilisés dans les exacerbations bactériennes aigues de la BPCO ... 110 4.6.Posologies ... 111 4.7.Durée du traitement ... 111 5.Sevrage tabagique ... 112 6.Anticoagulants ... 113 7.Kinésithérapie ... 114 8. Mucolytiques et fluidifiants bronchiques ... 114 9.Analeptiques respiratoires ... 114 10. Support nutritionnel ... 115 11. Assistance ventilatoire ... 115 11.1. Ventilation non invasive ... 115 11.2. Intubation et ventilation invasive ... 116 12. L’amélioration de la prise en charge au long cours... 116
VI. Prévention des exacerbations aigues dans la BPCO ... 119
Conclusion ... 124 Résumés ... 126 Bibliographie et Webographie ... 130
1
2
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire chronique définie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes [1].
Actuellement, la définition de l’obstruction bronchique reste controversée, La définition la plus communément retenue est celle de la conférence de consensus Gold (Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease), qui repose sur la baisse de la valeur absolue du rapport volume expiré maximal en une seconde (VEMS)/capacité vitale (CV) (< 70%) [2].
Cliniquement, cette maladie s’exprime par la présence d’une toux grasse plus de 3 mois par an pendant deux années consécutives, souvent accompagnée d’expectorations, on retrouve fréquemment des râles sibilants à l’auscultation pulmonaire, en particulier en période d’exacerbation plus ou moins associée à une distension thoracique [3].
Le tabagisme a depuis longtemps été considéré comme la première cause de BPCO, mais sa prévalence chez les non-fumeurs suggère toutefois l’existence d’autres facteurs de risque tels que l’exposition professionnelle et la pollution
[4].
L’asthme, les dilatations des bronches et l’atteinte pulmonaire de la mucoviscidose ne font pas partie de la BPCO.
L’évolution de la BPCO est marquée par :
Un déclin accéléré de la fonction respiratoire, qui peut aboutir à une insuffisance respiratoire chronique ;
Un risque d’exacerbations pouvant mettre en jeu le pronostic vital ;
Un risque de handicap avec réduction de l’activité quotidienne du patient notamment liés à la dyspnée.
3
Il existe fréquemment des comorbidités (présence d’une ou plusieurs affections ou maladies chroniques coexistant avec la BPCO sans préjuger d’un lien causal.) qui doivent être recherchées car elles aggravent les symptômes et le pronostic
[5].
Le diagnostic de trouble ventilatoire obstructif est fondé sur un rapport VEMS/CVF < 70 % après administration d’un bronchodilatateur (VEMS : volume expiratoire maximal à la première seconde ; CVF : capacité vitale forcée) [6].
L’insuffisance respiratoire chronique se définit par une valeur de pression partielle en oxygène (PaO2) < 70 mmHg (9,3 KPa) sur deux mesures des gaz du sang artériel à l’état stable à au moins 3 semaines d’intervalle, elle est qualifiée de grave quand la valeur de la PaO2 est ≤55 mmHg (7,3 kPa) ou < 60 mmHg (8 kPa) avec des signes d’insuffisance ventriculaire droite ou une polyglobulie. L’exacerbation est une majoration des symptômes respiratoires au-delà des variations quotidiennes (en pratique, d’une durée ≥ 48 h ou justifiant une modification thérapeutique).
Tous les malades souffrant de BPCO sont susceptibles de présenter une exacerbation : il s’agit donc d’un problème de santé publique, d’où la nécessité d’une prise en charge efficace et appropriée.
La répétition des exacerbations aggrave le pronostic de la maladie. Un suivi et une prise en charge optimale, associant une hygiène de vie adaptée notamment l’arrêt du tabac, un traitement médicamenteux bien mené et une éducation thérapeutique, minimise le risque des exacerbations [7].
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La prise en charge thérapeutique des exacerbations fait l’objet de nombreuses recommandations internationales, et un certain nombre d’attitudes thérapeutiques restent controversées dans ses indications et dans le choix des produits recommandés.
Les objectifs de notre travail sont l’étude épidémiologique des exacerbations bactériennes aigues ainsi que leurs diagnostics, prises en charge, traitements et préventions.
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