1. HEMOSTASE ET MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE
1.5. La maladie thromboembolique veineuse
1.5.4. Prévention de la maladie thromboembolique
La prévention de la maladie thromboembolique peut être réalisée selon deux approches. La première approche tend à apprécier le risque de MTEV pour chaque patient et à prendre en compte leurs prédispositions et les risques associés à leur pathologie ou leur thérapeutique. La seconde approche consiste à mettre en œuvre la même thromboprophylaxie pour tous les patients d’un même groupe cible. Cette seconde approche semble être préférée du fait d’un grand nombre d’études réalisées sur des groupes de population à risque et d’une réalisation pratique plus aisée permettant ainsi une meilleure participation des praticiens à cette prévention qui, rappelons-le, reste faible [33].
Suivant les cas, différents types de thromboprophylaxie sont possibles : les méthodes de thromboprophylaxie mécanique ou médicamenteuse avec l’utilisation de des héparines, des antagonistes de la vitamine K, ou bien encore du fondaparinux.
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Tableau 1: Stratification du risque de thrombose chez les patients chirurgicaux en l’absence de thromboprophylaxie.
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La thromboprophylaxie mécanique inclut la marche, lorsque celle-ci est possible, les bas de contention et la compression pneumatique intermittente. Cette thromboprophylaxie a pour objectif de diminuer la stase veineuse des membres inférieurs. Si cette approche se révèle moins efficace que l’utilisation d’anticoagulants, elle présente néanmoins l’avantage de ne pas provoquer de saignement. Ainsi l’utilisation de la thromboprophylaxie mécanique est recommandée en première intention chez les patients présentant des risques élevés de saignement ou en complément du traitement anticoagulant. Cependant, une attention toute particulière doit être portée quant à une bonne compliance et à une bonne utilisation de ces méthodes.
L’héparine standard non-fractionnée (HNF), administrée à faible dose par voie sous-cutanée, 5 000 unités internationales 2 fois par jour ou 3 fois par jour, a été la méthode de choix durant de nombreuses années. Cette méthode repose sur la libération graduelle au cours du temps de l’héparine à partir du réservoir sous-cutané. Les faibles niveaux d’activité d’héparine plasmatique obtenus avec cette méthode suffisent car la prophylaxie nécessite une concentration sanguine d’héparine plus faible que dans le traitement de la thrombose établie. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont peu à peu remplacées les HNF en raison de leur meilleure biodisponibilité, d’une demi-vie plus longue (environ 3 heures) et d’un risque de thrombopénie plus faible.
L’utilisation des AVK dans la prévention de la maladie thromboembolique veineuse est essentiellement limitée aux patients « chirurgicaux » concernés par une opération orthopédique telle que la pose d’une prothèse totale de hanche ou de genou. Des travaux ont en effet démontré que ces agents ont une efficacité comparable aux HBPM dans ces deux types de chirurgie lorsque l’INR est maintenu entre 2,0 et 3,0.
Le fondaparinux (Arixtra®) est un pentasaccharide synthétique qui agit comme un inhibiteur pur du facteur Xa par fixation à l’antithrombine. Le fondaparinux présente l’avantage d’une demi-vie longue (18-19 heures) qui permet une administration unique journalière par voie sous-cutanée. Cependant en cas de saignements, le fondaparinux nécessite l’administration de facteur VII activé (Novoseven®) qui présente un coût important. Le fondaparinux est contre-indiqué chez les patients dont le poids est inférieur à 50 kg du fait d’un risque de saignement augmenté. Enfin, étant entièrement éliminé par voie urinaire, le fondaparinux est contre-indiqué chez les patients présentant des atteintes rénales sévères (clairance de la créatinine < 30 mL/min).
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Les recommandations concernant la thromboprophylaxie de la maladie thromboembolique émises par l’American College of Chest Physicians sont résumées dans le tableau 2.
Tableau 2 : Thromboprophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse.
(d’après Geerts et al., 2008 [33]).
Types de Chirurgie Nature de l’intervention et risque(s)
associé(s) Recommandations.
Chirurgie générale
Acte chirurgical mineur Déambulation fréquente et précoce
Acte chirurgical modérée HBPM, HNF ou Fondaparinux
Acte chirurgical majeur (Cancer) HBPM, HNF 3x/j ou Fondaparinux
Facteurs de risque multiples. HBPM, HNF 3x/j ou Fondaparinux
+ Thromboprophylaxie mécanique
Risque élevé de saignement
Thromboprophylaxie mécanique puis substitution ou association possible d’un anticoagulant lorsque diminution du risque de saignement
Acte chirurgical majeur Thromboprophylaxie jusqu’à la sortie de
l’hôpital
Acte chirurgical majeur à risque élevé Thromboprophylaxie jusqu’à la sortie de l’hôpital
et durant 28 jours après la sortie par HBPM
Chirurgie vasculaire
Aucun facteur de risque associé Déambulation fréquente et précoce
Acte chirurgical majeur
+ Facteurs de risque thromboembolique associés
HBPM, HNF ou Fondaparinux
Chirurgie gynécologique
Acte chirurgical mineur sans risques
associés Déambulation fréquente et précoce
Laparoscopie Déambulation fréquente et précoce
Laparoscopie
+ Facteurs de risque thromboembolique associés
HBPM, HNF, Méthode mécanique, seul ou en association
Acte chirurgical majeur Thromboprophylaxie en routine jusqu’à la sortie de
l’hôpital
Acte chirurgical majeur + Risques associés
HBPM, HNF ou CPI
Thromboprophylaxie jusqu’à la sortie de l’hôpital et durant 28 jours après la sortie par HBPM Chirurgie cancéreuse
ou
Aucun facteur de risque thromboembolique associé
HBPM ou HNF 3x/j ou CPI OU
HBPM ou HNF + Méthode mécanique ou Fondaparinux
Thromboprophylaxie jusqu’à la sortie de l’hôpital et durant 28 jours après la sortie par HBPM
Chirurgie urologique
Acte chirurgical à risque faible Toute méthode de thromboprophylaxie à
l’exception de la déambulation.
Acte chirurgical urologique majeur à ciel ouvert
Thromboprophylaxie en routine
HNF 2-3x/j, BC et/ou CPI, HBPM, Fondaparinux ou association d’un anticoagulant et d’une méthode mécanique
Risque élevé de saignement
BC et/ou CPI puis substitution ou association possible d’un anticoagulant lorsque diminution du risque de saignement
39 Chirurgie laparoscopique
Aucun facteur de risque
thromboembolique associé Déambulation précoce et fréquente
Facteurs de risque thromboembolique associés
HBPM, HNF, Fondaparinux, CPI ou BC utilisés seul ou en association
Chirurgie bariatrique
HBPM, HNF 3x/j, Fondaparinux utilisés seul ou en association avec CPI
Utilisation de doses plus élevées de HBPM ou de HNF par rapport aux doses utilisées chez les patients non obèses
Chirurgie thoracique Acte chirurgical majeur HBPM, HNF, Fondaparinux
Risque élevé de saignement Thromboprophylaxie mécanique
Chirurgie coronaire
HBPM, HNF ou BC ou CPI
HBPM à préférer à HNF
Risque élevé de saignement Thromboprophylaxie mécanique
Chirurgie orthopédique
Prothèse totale de hanche
HBPM à forte dose 12 h avant l’acte chirurgical ou 12 à 24 h après l’acte chirurgical
ou 4 à 6 h après l’acte chirurgical à demi-dose puis augmentation de dose jusqu’à dose entière
ou
Fondaparinux 2,5 mg 6 à 24 h après la chirurgie ou
AVK (INR cible 2,5/INR 2-3) avant l’acte chirurgical ou la veille au soir
Chirurgie élective de prothèse de hanche
+ Risque élevé de saignement Thromboprophylaxie mécanique
Prothèse totale de genou
HBPM, Fondaparinux ou AVK (INR cible 2,5/INR 2-3)
CPI comme option alternative Chirurgie élective de prothèse de genou
+ Risque élevé de saignement
Thromboprophylaxie mécanique puis substitution ou association possible d’un anticoagulant lorsque diminution du risque de saignement
Arthroscopie du genou
+ Aucun facteur thromboembolique associé
Mobilisation précoce
Arthroscopie du genou
+ Facteurs thromboemboliques associés HBPM
Chirurgie des fractures de la hanche Fondaparinux, HBPM, AVK (INR cible 2,5/INR
2-3) ou HNF Chirurgie retardée des fractures de la
hanche
HBPM ou HNF pendant l’intervalle de temps entre admission et chirurgie
Chirurgie des fractures de la hanche + Risque élevé de chirurgie
Thromboprophylaxie mécanique puis substitution ou association possible d’un anticoagulant lorsque diminution du risque de saignement
Chirurgie rachidienne
Aucun facteur de risque
thromboembolique associé Déambulation précoce et fréquente
Facteurs de risque thromboembolique associés
HNF postopératoire, HBPM postopératoire ou CPI
BC comme option alternative Facteurs de risque thromboembolique
multiples Anticoagulant + méthode mécanique
Neurochirurgie
CPI
HBPM ou HNF comme option alternative
40 Trauma
Thromboprophylaxie en routine si possible et jusqu’à la sortie de l’hôpital
Thromboprophylaxie par HBPM ou AVK (INR cible 2,5/INR 2-3) après la sortie de l’hôpital pour les patients à mobilité réduite
Trauma majeur
+ Absence de contre-indication
HBPM
HBPM + méthode mécanique comme option alternative
Trauma majeur
+ Contre-indication à l’utilisation des héparines (risque élevé de saignement)
Thromboprophylaxie mécanique puis substitution ou association possible d’un anticoagulant lorsque diminution du risque de saignement
Lésion aigue de la moelle épinière
HBPM en routine
CPI + HNF ou HBPM comme option alternative
Risque élevé de saignement
Thromboprophylaxie mécanique puis substitution ou association possible d’un anticoagulant lorsque diminution du risque de saignement
Présence d’un hématome spinal Thromboprophylaxie mécanique au moins les
premiers jours
Patients en réadaptation
Continuation de la thromboprophylaxie par HBPM ou conversion pour un AVK (INR cible 2,5/INR 2-3)
Brûlures Facteurs de risque thromboembolique
associés HBPM ou HNF en routine
Patients « médicaux »
Insuffisance cardiaque congestive ou Atteinte respiratoire sévère ou Patient alité
+ Facteur(s) de risque associé
HBPM, HNF ou Fondaparinux
Facteurs de risque thromboembolique associés
+ Contre-indication des anticoagulants
Thromboprophylaxie mécanique
Patients cancéreux
Si acte chirurgical Voir les recommandations pour la chirurgie
correspondante Si patient alité ou souffrant d’une
pathologie aigue
Voir les recommandations pour les patients « médicaux »
Patients admis en soins intensifs
Facteur de risque thromboembolique
modéré HBPM ou HNF en routine
Facteur de risque thromboembolique
élevé HBPM en routine
Facteur de risque thromboembolique élevé
+ Risque élevé de saignement
Thromboprophylaxie mécanique puis substitution ou association possible d’un anticoagulant lorsque diminution du risque de saignement
Voyage longue-distance
Si vol > 8 h
Eviter le port d’habits trop serrés Penser à bien s’hydrater
Contraction fréquente du mollet Facteur de risque thromboembolique
élevé
BC (pression de contention : 15 à 30 mm de Hg) ou
Dose unique d’HBPM avant le départ
Légende : HBPM : Héparine de Bas Poids Moléculaire HNF : Héparine non fractionnée
AVK : Antagonistes de la vitamine K
Méthode mécanique : Bas de contention (BC) et/ou Compression pneumatique intermittente (CPI)
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