Prévention de la contamination extraluminale

scellé, auto-irrigué par de la povidone iodée), n’ont pas trouvé pas de différence concernant la date de survenue de la bactériurie, son taux d’incidence ou la nature du germe [9].

1.1.1. Cathéters [9]

Les cathéters habituellement utilisés étaient initialement en gomme puis en latex ; dans les années 1960 sont apparus le téflon, puis l’élastomère de silicone et le PVC dans les années 1970. La génération des sondes couvertes d’hydrogel (polymère hydrophile) a permis l’apposition d’un film hydrique en regard de la muqueuse dans un but d’autolubrification et théoriquement, de protection antibactérienne par action sur le biofilm.

Expérimentalement, on peut prouver que le degré de réponse inflammatoire de l’hôte est proportionnel au risque infectieux. Cette réponse est apparue plus grande avec la gomme qu’avec le latex, elle est minime avec le silicone. L’adhérence bactérienne a été testée par Roberts et al. qui ont démontré par incubation in vitro que la plupart des bactéries colonisaient les sondes en silicone alors qu’aucune n’adhérait au revêtement hydrogel. De même, le coefficient de friction, peut-être à l’origine des traumatismes de l’urètre, il est moindre avec un revêtement hydrogel que siliconé. En clinique, les résultats sont variables et discordants : certains démontrent un taux d’infection moindre avec l’hydrogel que le silicone, alors que d’autres ne mettent pas en évidence de nette différence entre les deux matériaux.

Saint et al. [39] révèle des résultats contradictoires : certaines études n’établissent pas de supériorité de ce type de cathéter pour une durée de sondage de plus de 24 heures et observent de plus une augmentation significative de l’incidence de bactériurie à staphylocoques; d’autres études concluent à une meilleure protection avec l’utilisation de cathéters à revêtement argentique (sels d’argent mieux qu’oxyde d’argent) qu’avec les cathéters sans revêtement [9]; néanmoins l’efficacité de ce type de sonde est variable en fonction des germes en cause, habituellement correcte sur les bactéries Gram positif et sur les levures. Certaines bactéries semblent cependant capables de résister à l’ensemble des produits antibactériens incorporés dans la paroi des sondes : c’est le cas de P. mirabilis de P. aeruginosa et de toutes les bactéries possédant des adhésines. Si l’on s’en tient à la méta-analyse de Saint, ce type de matériau diminuerait l’incidence des IUN de 47%. Même si ce résultat est significatif, il faut prendre en considération les éléments suivants : un prix jusqu’à 6 fois plus cher, une indisponibilité fréquente de ce genre de produit, une tolérance mal étudiée et un impact inconnu sur l’écologie bactérienne. Il est peu probable que l’utilisation de ce genre de cathéter se discute pour les sondages de courte durée (prix trop élevé), ni pour les sondages de très longue durée (où la survenue d’IUN est quasi systématique) [8].

1.1.3. Cathéters antibactériens

Les industriels ont procédé à l’incorporation d’antibiotiques ou d’antiseptiques au polymère de la sonde ou à son revêtement comme cela a déjà été réalisé pour les cathéters centraux intravasculaires. En 1995, Raad et al. [39] ont montré in vitro que l’inclusion de rifampicine et de minocycline au polyuréthane développe une activité à large spectre contre les staphylocoques, BGN et candida. Li et al. [40] ont testé différents antibiotiques incorporés au

minocycline s’est révélée supérieure à la vancomycine ou à l’amikacine pour limiter la colonisation de la sonde.

Di Tizio et al.[41] ont incorporé à l’hydrogel de la sonde des liposomes contenant de la ciprofloxacine. Cet antibiotique est relargué pendant les 7 jours qui suivent la mise en place du cathéter ; l’adhérence bactérienne est complètement inhibée in vitro pendant 7 jours. En revanche chez l’homme, Lazarus et al.[42] ont constaté que l’incorporation de céphalotine à l’hydrogel de la sonde donnait de moins bons résultats qu’avec un revêtement de simple hydrogel, peut-être en raison de l’irritation muqueuse provoquée par la libération de l’antibiotique ou de ses produits de dégradation. Par ailleurs, la généralisation de l’utilisation de ce type de cathéter comporte le risque de développement de résistances bactériennes [9].

1.1.4. Soins du méat uréthral :

Le méat urétral, naturellement porteur de germes surtout à Gram positif peut être colonisé par des bacilles à Gram négatif et constituer le point de départ d’une voie ascendante de la contamination vésicale. L’application d’antiseptiques ou d’antibactériens à son niveau n’a cependant pas eu une efficacité démontrée : Burk et al.[43] ont montré que des soins de méat biquotidiens associant savonnage, application de povidone iodée solution et crème étaient sans effet. Des études contrôlées ont évalué l’efficacité de l’application biquotidienne de crèmes contenant une association antibiotique à base de néomycine, polymixine B et bacitracine : bien que diminuant légèrement le taux de bactériurie du groupe

1.1.5. Cathéters suspubiens

Quand l’indication du drainage vésical est posée, on peut avoir le choix de la voie d’abord : peut-être plus en chirurgie et gynécologie qu’en urologie où il y a souvent nécessité de drainage de fort diamètre avec irrigation continue. Léone et al.[44] ont analysé huit études randomisées comparant le cathéter suspubien au cathéter urétrovésical. Cinq d’entre elles, en suites opératoires de chirurgie vaginale, abdominale ou colorectale chez l’homme, démontrent que le cathéter suspubien est associé à une diminution de l’incidence des bactériuries postopératoires. En s’étant fixé un seuil de 5 jours de drainage postopératoire en chirurgie gynécologique, on a observé un taux de 21 % de bactériurie en cas de drainage suspubien contre 45 % en cas de drainage transurétral. Ce drainage paraît bien accepté, mieux toléré et diminue le nombre de sondages itératifs grâce au clampage possible ; il permet de mesurer si besoin le résidu postmictionnel. En revanche, il nécessite d’être correctement mis en place ; au-delà de 4 semaines de drainage, le taux de bactériurie dû au drainage suspubien rejoint celui du cathéter urétral. De plus, si besoin est, le remplacement du cathéter devient un geste non plus infirmier, mais médical et plus délicat à réaliser [9].

1.2. Prévention de la contamination intraluminale