Facteurs de risque [8]

Plusieurs facteurs de risque ont été clairement identifiés :

 les erreurs lors de soins de sonde (obstruction de la sonde à demeure, non-respect de la déclivité),

 la mise en place de sonde à demeure en dehors des services de soins intensifs ou de bloc opératoire,

 le sexe féminin,

 le diabète, la dénutrition,

 l’insuffisance rénale.

L’hospitalisation en service de soins intensifs ou de réanimation est une situation à risque car elle associe : dépendance totale, effractions pérennisées, hypercatabolisme, immunodépression, antibiothérapies répétées à l’origine de modification des flores saprophytes et de la sélection de germes multirésistants.

Certains facteurs de risque sont discutés : tels l’âge et les pathologies sous-jacentes.

En ce qui concerne les IUN fongiques, des facteurs de risque particuliers sont retenus : diabète, sonde à demeure et antibiothérapie à large spectre. Établir la différence entre colonisation et infection est encore plus difficile que pour les IUN bactériennes.

5. Diagnostic :

L’infection urinaire nosocomiale (IUN) est généralement définie chez les patients sans cathétérisme vésical, par la survenue d’une bactériurie ≥105 UFC/ml, sans qu’il y ait plus de deux germes isolés dans le même prélèvement. Cette définition obéit aux critères de Kass définis chez l’adulte. Chez les patients avec cathétérisme vésical, chez qui l’infection est souvent asymptomatique, toute présence de bactériurie dans les urines est pathologique. Leur seuil de détection

bactériurie inférieurs à 10⁵UFC/ml témoignent d’une simple colonisation à surveiller du point de vue épidémiologique. Plus de 15 % des prélèvements contiennent au moins deux germes différents.

Garner a établi et publié pour les Center for Disease Control and Prevention (CDC) les critères de l’IUN (Tableau VIII).

Tableau VIII: Critères de définition de l’IUN chez le patient hospitalisé d’après les Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Atlanta, GA) [8].

Cas1

1 Patient sondé dans les 7 j précédant le prélèvement

ECBU > 10⁵ UFC/ mL avec deux espèces bactériennes au plus

Cas 2 Patient non sondé

Deux ECBU successifs contenant le même germe ;

Ou ECBU >10⁵ UFC/mL avec deux espèces bactériennes au plus

Cas 3

Fièvre > 38 °C sans autre origine et/ou envies impérieuses et/ou pollakiurie et/ou tension suspubienne

Fièvre > 38 °C sans autre origine et/ou envies impérieuses et/ou pollakiurie

et/ou tension suspubienne

Tableau IX : Seuils de bactériurie utilisés dans 228 hôpitaux appartenant à

29 pays européens [8]. Pays de l’Union européenne Pays n’appartenant pas à l’Union européenne Total

En fait, les seuils diagnostiques de bactériurie sont très variables d’une étude à l’autre, rendant l’analyse transversale difficile. Certains auteurs utilisent même des seuils différents en fonction du lieu de l’étude (chirurgie ou médecine). Bouza a collecté des données concernant les IUN provenant de 228 hôpitaux situés dans 29 pays européens. Les seuils de définition de ces IUN variaient entre > 10³ UFC/ ml et > 10⁵ UFC/ ml (Tableau IX). La majorité de ces établissements utilisaient comme seuil significatif, une bactériurie ≥104

UFC/ ml. La leucocyturie était utilisée comme critère diagnostique préférentiellement dans les pays de l’Union européenne (20,6 versus 4 % ; p < 0,05). Seuls 27,4 % des établissements utilisaient le seul critère classique de Kass (≥105

UFC /ml) comme critère diagnostique. Néanmoins ce critère diagnostique reste controversé.

Dans le cas des candiduries, le seuil pathologique habituel est ≥103

UFC/ ml, mais les mêmes variations sont observées.

Pour que les résultats soient interprétables, le prélèvement urinaire doit être effectué dans de bonnes conditions. Il doit être réalisé, dans de strictes conditions d’asepsie, après désinfection, par ponction au niveau du septum prévu à cet effet puis directement acheminé au laboratoire. La croissance des bactéries est ensuite logarithmique, la culture diagnostique doit donc débuter dans les deux heures suivant le prélèvement. Une réfrigération à 4 °C permet d’attendre jusqu’à 24 h. Ces recommandations sont mal appliquées dans un 1/3 des cas.

La surveillance régulière des examens cytobactériologiques des urines (ECBU) se conçoit chez les patients porteurs de SAD pour plusieurs raisons :

 les IUN sur SAD sont le plus souvent asymptomatiques ;

 il existe une relation étroite entre la colonisation et l’infection des urines ;

 la connaissance de l’écologie des germes urinaires permettrait une antibiothérapie empirique de meilleure qualité au cours des infections urinaires ;

 les situations épidémiques pourraient idéalement être détectées plus tôt.

Cependant, aucun essai prospectif contrôlé n’a été réalisé à ce jour. La meilleure méthode consisterait à réaliser une analyse coût–bénéfice. L’intervalle entre deux examens systématiques n’est donc pas défini [8].

6. Complications [9] :

6.1. Bactériémie :

C’est la complication infectieuse la plus sévère ; elle est heureusement rare, évaluée à moins de 2,7% des bactériuries sur cathéters. Après résection prostatique, le taux varie selon les auteurs de 0,7 à 4,4 %. Les germes les plus fréquemment rencontrés sont des commensaux de la flore urétrale comme le Staphylocoque à coagulase négative. La bactériémie est d’autant plus grave qu’elle est à bacilles à Gram négatif comme E. coli ou Proteus sp. Une bactériémie, même transitoire, peut engendrer des métastases septiques chez des patients porteurs de prothèses vasculaires.

6.2. Épididymite :

Liée à une infection ascendante par le canal déférent, sa fréquence est estimée à moins de 2 % des résections endoscopiques de prostate sans

6.4. . Sténose urétrale :

Il est possible qu’une bactériurie même asymptomatique favorise la formation de sténoses urétrales selon le même processus physiopathologique que pour les sténoses post urétritiques ; Hammarsten et al. [10] ont noté que la prescription de la norfloxacine pendant les 10 jours qui suivent l’ablation de la sonde vésicale après résection endoscopique de prostate permet de diminuer la fréquence des sténoses urétrales de 17 % dans le groupe témoin, à 1,5 % dans le groupe traité. Sur un suivi de 3 ans après résection prostatique, Grabe et Hellsten [11] ont relevé aussi une différence significativement plus faible de sténoses urétrales et cervicales à long terme dans le groupe ayant reçu une antibioprophylaxie péri-opératoire par rapport au groupe témoin (2 % versus 10 %).

6.5. . Abcès de paroi :

Les abcès de paroi postopératoires sont fonction de nombreux facteurs : état nutritionnel du patient, durée de l’hospitalisation préopératoire, préparation cutanée, taux de contamination de la paroi en per opératoire. Mais il semblerait que la présence d’une bactériurie constitue, toutes choses égales par ailleurs, un facteur favorisant ; une étude portant sur 20 000 opérés en chirurgie toutes spécialités confondues, a identifié le même germe pour l’infection urinaire et celle de la paroi dans 3,4 % des cas.

II. LENTEROBACTERIES :

1. Généralités [12] :

1.1. Classification générale des entérobactéries :

La principale classification des entérobactéries a été faite par Ewing (tableau X).

Les caractéristiques typiques et distinctives de cette famille sont : - une absence de formation de spores aérobies ;

- une possibilité de se multiplier en milieu anaérobie (anaérobies facultatifs) ;

- une capacité de réduction des nitrates en nitrites ; - une absence de liquéfaction des alginates ;

- une fermentation du glucose en acide avec ou sans gaz ; - une oxydase négative ;

Tableau X : Classification générale des entérobactéries [12]. Types Genres Escherichieae ^Escherichia Shigella Edwardsielleae Edwardsiella Salmonelleae Salmonella Citrobactereae Citrobacter Klebsielleae Klebsiella Enterobacter Hafnia Serratia Protease Proteus Morganella Providencia Yersinieae Yersinia Erwinieae Erwinia Divers Buttiauxella Cedecea Ewingella Kluyvera Tatumella Rahnella

1.2. Classification selon le phénotype de résistance aux β-lactamines

Les entérobactéries ont une résistance naturelle à certaines familles d’antibiotiques hydrophobes comme les pénicillines G et M, les macrolides et

sulfamides. Classiquement, on classe les entérobactéries en 4 groupes en fonction de leur sensibilité naturelle aux β-lactamines suivantes : aminopénicillines plus ou moins inhibiteurs de β-lactamases (IβL), carboxypénicillines et uréidopénicillines, céphalosporines de première génération (C1G), céphalosporines de deuxième génération (C2G), céphalosporines de troisième génération (C3G), et carbapénèmes. Les différents groupes sont exposés dans le tableau XI.

Enfin, toutes les entérobactéries, quel que soit leur groupe, sont capables d’intégrer des plasmides de résistance codant pour une β-lactamase à spectre élargi les rendant le plus souvent résistantes à toutes les β-lactamines sauf à l’imipénème.

Tableau XI : Classification des entérobactéries selon leur mécanisme de

résistance naturel aux β-lactamines [12].

Groupe Bactéries Mécanismes de résistance

Groupe I E.coli P.mirabilis Salmonella spp Shigella spp Aucun Groupe II ^{Klebsiella spp}

Citrobacter koserii ^{Pénicillinase chromosomique} Enterobacter spp