Irrigation quotidienne de la sonde

L’irrigation quotidienne de la sonde au sérum physiologique n’a pas permis de diminuer le taux de fièvre, d’obstruction du cathéter ou de bactériurie. In vitro, les antiseptiques comme l’acide acétique à 0,25 %, la chlorhexidine à 0,02% n’éliminent pas les bactéries du biofilm des disques de silicone, alors que l’acide lactique à 1 % et l’acide mandélique à 1 % sont actifs sur le biofilm de E. coli, P.

aeruginosa, Citrobacter sp et Proteus sp . In vivo, les instillations vésicales à la

chlorhexidine à 0,02 % ou le nitrate d’argent à 0,25 % auraient une certaine efficacité, bien que parfois mal tolérées. Des études randomisées ont démontré l’efficacité des instillations à la povidone iodée chez des patients d’orthopédie et à la chlorhexidine chez des patients d’urologie; mais ces études sont relativement anciennes (1985 et 1987) et comportent des taux de bactériurie anormalement élevés dans les groupes témoins ; d’ailleurs d’autres auteurs [46] ne parviennent pas aux mêmes conclusions.

Des solutés contenant des antibiotiques non absorbés comme la néomycine et la polymixine se sont révélés efficaces sur des systèmes de drainage ouverts, mais ont favorisé l’apparition de souches bactériennes résistantes à l’antibiotique utilisé. Au total, le drainage suspubien paraît entraîner moins de bactériurie et peut être recommandé pour les drainages vésicaux de courte durée en chirurgie générale ou gynécologique [9].

Tableau XV : Recommandations des Centers for Disease Control and

Prenvention (CDC, Atlanta,GA) pour la prévention des IUN [30].

Caractéristiques Recommandations ^Catégories

Indications de SAD Obstructions postopératoires (urologie) Rétention d’urine

Vessie neurologique Mesure du flux urinaire

Contre indiquée pour la réalisation d’ECBU.

I I Insertion. Matériel :  Système de drainage  Sonde  Poche

Clos, stérile, usage unique, étui pénien, ponction suspubienne, sondage intermittent.

Calibre le plus petit possible.

Instillation de désinfectant non recommandée ; aseptique I II Méthode  Personnel  Mains  Matériel: Expérimenté.

Lavage par antiseptique avant et après la pose Stérile : gants, champs, solution antiseptique (lavage péri-urétral), tube à dose unique de crème lubrifiante ; fixer la sonde après la pose

I I I

Prélèvements d’urine.

Quantité minime : prélever de façon stérile par la valve de prélèvement désinfectée l’extrémité distale de la sonde Grande quantité : prélever aseptiquement à partir du sac collecteur

I

I Irrigation de la

vessie :

Indication Éviter l’irrigation de la vessie même si antibiotiques II Indication unique : prévenir ou lever une obstruction

vésicale II

Méthode Irrigation continue en système clos (prévenir obstruction) Technique et

matériel

Aseptique et stérile II

Surveillance des soins

Surveillance bactériologique quotidienne non recommandée

Quoi qu’il en soit, une politique univoque de prévention ne semble pas suffisante, il faut pouvoir faire face à l’ensemble des voies de contamination possibles. Ainsi, plusieurs textes de recommandations ont été publiés (Tableaux XV et XVI). L’important semblant être de limiter les indications et la durée du sondage urinaire, de mettre au point des procédures de soins infirmiers strictes pour la prise en charge du patient porteur d’un cathétérisme vésical, et de maîtriser au mieux l’antibiothérapie [8].

Tableau XVI : Recommandations françaises du groupe Réanis pour la

prévention des IUN [8].

1 ^{Éviter de sonder inutilement : ne pas faire du sondage vésical un geste} faussement banal pour le confort du personnel soignant voire du malade.

2

Procéder à l’ablation de toute sonde vésicale dès qu’elle n’est plus formellement indispensable compte tenu de la relation risque infectieux/durée de

cathétérisme.

3

Mobiliser le personnel soignant sur la notion d’hygiène hospitalière et le risque de transmission manuportée des infections urinaires : formations permanentes, protocoles écrits, respect des mesures d’asepsie lors de la pose et de l’entretien de la ligne urinaire.

4 Sonder dans de strictes conditions d’asepsie et de stérilité. 5 Fixer solidement le cathéter.

6 ^{Maintenir un système clos : interdiction formelle de déconnecter la sonde} vésicale du système de drainage.

7 Utiliser les sondes à double courant si une irrigation vésicale est indispensable. 8 ^{Instaurer un drainage vésical déclive en permanence pour éviter toute stase}

Enfin, il faut noter que la diminution de l’incidence des bactériuries nosocomiales est plus corrélée à l’application stricte et surveillée de procédures de soins infirmiers, qu’à l’utilisation de matériel stérile ou de sondage clos. Ainsi, une étude randomisée réalisée au bloc opératoire a comparé un sondage « stérile » versus un sondage « propre non stérile » sans retrouver de différence significative en terme de bactériurie.

Le surcoût de la méthode dite « stérile »n’était pas négligeable [8].

1.3. Antibioprophylaxie [9]:

Les principales recommandations ont été proposées lors de la conférence de consensus réactualisée par la Sfar en 1999 , reprises et commentées par le comité d’infectiologie de l’Association française d’urologie et confirmées par Nabel et al.[48] lors de la première consultation internationale sur les infections nosocomiales.

1.3.1. Cystoscopie.

Ce geste diagnostique endoscopique est fréquemment effectué en urologie. Il se réalise habituellement sous anesthésie locale, en externe, à l’aide d’un cystoscope rigide ou souple. Karmouni et al. [49] ont randomisé 126 patients (74 hommes et 52 femmes) à urines stériles en donnant soit 1 comprimé de norfloxacine 400 mg 1heure avant la cystoscopie, soit pas de prémédication. Aucun des 4 % de patients présentant une bactériurie sur l’ECBU réalisé au troisième jour n’était symptomatique. Il n’a pas été observé de différence significative entre les deux groupes.

Ces résultats sont en accord avec les données de la littérature ; en conséquence, une antibioprophylaxie n’est pas à recommander dans ce type d’investigation chez les patients sans facteur de risque notamment cardiaque.

En revanche, il paraît indispensable de traiter les patients porteurs d’une bactériurie avant cystoscopie, car, comme un sondage urétral aller-retour, elle peut entraîner une bactériémie dans 10 à 15 % des cas.

Une place à part doit être faite aux cystoscopies comportant l’ablation de sonde en double J : Kehinde et al.[50] ont mis en culture l’extrémité d’une sonde en double J laissée en place chez des patients entre 30 et 90 jours : la culture a poussé dans 65% des cas, dont 37 % des cas alors que l’ECBU était négatif. Il s’agissait surtout de cocci à Gram positif (Staphylococcus sp : 42 %, entérocoques : 14 %) plus rarement d’entérobactéries (E. coli : 14 %). Cette contamination était fonction de la durée du sondage et observée plus fréquemment chez la femme. Une antibiothérapie prophylactique pourrait donc être justifiée dans ce cas, surtout s’il y a risque d’obstacle urétéral résiduel ou méconnu.