L’infirmière connaît et reconnaît les signes ou symptômes qui requièrent sans tarder une orientation vers un médecin :
• Un signe ou un symptôme décelé pendant l’évaluation de la condition de santé physique et mentale ou un résultat d’examen diagnostique suggérant un risque, une anomalie ou une détérioration aiguë et soudaine dans le déroulement normal de la grossesse, de la récupération et de l’adaptation de la nouvelle accouchée, ou dans le développement normal du fœtus, du nouveau-né ou de l’enfant ;
• Un symptôme, un signe ou un résultat d’analyse montrant le déclin ou l’altération du fonctionnement d’un organe ou d’un système, ou suggérant une infection.
La liste suivante contient les principaux drapeaux rouges qui doivent être des signaux d’alerte indiquant à l’infirmière d’orienter la personne vers un médecin ou les services des urgences. L’infirmière doit donc rester vigilante et utiliser son évaluation et son jugement clinique afin de déceler la présence de signes ou de symptômes d’alerte, ou d’anticiper une détérioration de l’état de santé. Pour d’autres situations moins urgentes, l’infirmière pourra se référer à un protocole médical, à une ordonnance collective, à un autre professionnel ou service, ou décider d’une surveillance accrue. Les situations suivantes suivent les signes et symptômes d’alerte.
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Chapitre 5 – StandardS relatifS aux aCtivitéS liéeS au maintien et au rétabliSSement de la Santé
2.1 suivi de la grossesse
Signes et symptômes d’alerte nécessitant sans tarder une orientation vers le médecin :
• Fièvre ;
• Signes vitaux anormaux pour une femme enceinte associés à un tableau clinique en développement ;
• Étourdissements soudains et graves, qui peuvent être accompagnés ou non d’une douleur pelvienne ou utérine ;
• Maux de tête intenses et soudains ;
• Signes et symptômes de travail prématuré ;
• Perte de liquide vaginal pouvant indiquer une rupture prématurée des membranes (couleur, odeur, consistance) ;
• Signes et symptômes de prééclampsie (hypertension gravidique) : prise rapide de poids, maux de tête constants ou intenses, troubles de la vision, vomissements, douleur épigastrique, irritabilité, augmentation du volume des urines (diurèse de plus de trois litres), œdème, protéinurie, oligurie (diurèse < 500 mL) ;
• Diminution de l’activité fœtale (moins de six mouvements en deux heures à partir de la 26e semaine) ;
• Anomalie dans la fréquence cardiaque du fœtus (la fréquence cardiaque d’un bébé à naître varie habituellement de 110 à 160 battements par minute) ;
• Signes ou symptômes d’infection de l’arbre urinaire : dysurie, pollakiurie, mal de dos sévère, fièvre ;
• Signes ou symptômes anormaux constatés à l’examen physique ou au Doppler. Par exemple, hauteur utérine anormale, tracé atypique ou anormal du cœur fœtal, masse dans un sein ;
• Gestation multiple ;
• Résultats de tests de laboratoire anormaux ;
• Suspicion d’abus physique ou signes d’abus.
Situations où l’infirmière pourra se référer à un protocole médical, à une ordonnance collective, ou assurer une surveillance accrue :
• Douleurs abdominales : évaluer sans exclure la possibilité d’une grossesse ectopique ;
• Saignement vaginal (évaluer en fonction du nombre de semaines de grossesse) ;
• Nausées et vomissements excessifs durant plus de 24 heures.
2.2 nouvelle accouchée
Signes et symptômes d’alerte nécessitant sans tarder une orientation vers un médecin :
• Urgence en présence de signes de choc : agitation, faiblesse, pâleur, peau moite et froide, chaleurs et palpitations ;
• Céphalées importantes ;
• Douleur épigastrique en barre ;
• Douleur non spécifique sévère ;
• Douleur, rougeur ou chaleur nouvelle à une jambe ou à un mollet ;
• Étourdissements et vertiges ;
• Fièvre ou frissons ;
• Essoufflement ;
• Bourdonnements dans les oreilles ;
• Trouble de la vision ;
• Discours incohérent ;
• Lochies anormales (malodorantes, en quantité nécessitant une serviette ou plus toutes les deux heures, caillots plus gros qu’un œuf, absence de lochies) ;
• Guérison anormale de la plaie d’une césarienne ou du périnée (plaie malodorante, signe d’infection, retard de guérison, douleur importante, déhiscence de la plaie au moment du retrait des sutures) ;
• Signe d’infection aux mamelons ;
• Douleur localisée au sein avec présence d’une masse ;
• Anurie ou oligurie (< 500 mL en 24 heures) ;
• Signes ou symptômes d’infection de l’arbre urinaire : dysurie, pollakiurie, punch rénal positif, douleur intense suspubienne, fièvre ;
• Impact important de la fatigue sur ses soins personnels et les soins au bébé ;
• Suspicion d’abus physique ou signes d’abus.
Situations où l’infirmière pourra se référer à un protocole médical, à une ordonnance collective, à un autre professionnel ou service, ou assurer une surveillance accrue :
• Pleurs, irritabilité excessive ;
• Engorgement important des seins ;
• Allaitement difficile ;
• Situation sociale préoccupante (suspicion de toxicomanie, isolement, etc.).
2.3 nouveau-né
Signes et symptômes d’alerte nécessitant sans tarder une orientation vers un médecin :
• Altération triangle pédiatrique : aspect général-respiration-hémodynamie (difficulté respiratoire, peau et lèvres bleutées, cyanose péribuccale) ;
• Signes vitaux anormaux ;
• Fièvre (urgence) ;
• Signe d’infection et écoulement provenant du cordon ombilical ;
• Vomissements en jet ;
• Moins d’une miction par jour de vie ;
• Urine foncée ou avec des cristaux qui persiste après 72 heures de vie malgré les interventions sur les apports (allaitement, supplémentation, etc.) ;
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• Méconium à cinq jours de vie ;
• Perte de poids de plus de 10 %, en progression malgré les interventions ;
• Somnolence excessive (ne s’éveille pas seul, s’endort au début du boire, amorphe et mou) ;
• Irritabilité excessive (pleurs aigus continus) ;
• Douleur à la mobilisation ;
• Suspicion d’abus physique ou signes d’abus.
Situations où l’infirmière pourra se référer à un protocole médical, à une ordonnance collective, à un autre professionnel ou service, ou assurer une surveillance accrue :
• Présence d’un ictère ;
• Perte de poids de plus de 10 % ;
• Urine foncée ou avec cristaux ;
• Difficulté à prendre le sein ;
• Moins de six boires par 24 heures ;
• Boires inefficaces (pas de changement dans le volume des seins avant et après la tétée, pas de déglutition perçue, boit moins de 180 mL par jour).
2.4 suivi périodique de l’enfant de 0 à 5 ans
Signes et symptômes d’alerte nécessitant sans tarder une orientation vers un médecin dans le cadre du suivi épisodique de l’enfant en bonne santé :
• Arrêt de croissance ;
• Cachexie ;
• Obésité ;
• Changements soudains dans le comportement (anxiété, dépression, agressivité, changements dans les habitudes alimentaires ou le sommeil) ;
• Suspicion d’abus ou de négligence.
Situations où l’infirmière pourra se référer à un protocole médical, à une ordonnance collective, à un autre professionnel de la santé ou service, ou assurer une surveillance accrue :
• L’infirmière constate que la croissance ou le développement d’un nourrisson ou de l’enfant est anormal, ou note la présence d’un signe ou d’un symptôme ou d’un écart entre la normalité et la manifestation clinique ;
• Insuffisance pondérale ;
• Embonpoint ;
• Écart de développement.