Présentation générale et Objectifs de la thèse

Les constatations issues des études récentes rapportées dans la première partie de ce travail suggèrent que l’étude de la prématurité et de ses conséquences est un enjeu important aujourd’hui, mais aussi pour les années à venir. La combinaison des éléments extraits de ces études et du matériel à notre disposition a permis de soulever de nouvelles questions concernant les enfants nés prématurés et de dégager de nouvelles pistes de recherche. Nous discuterons de ces pistes qui ont été le fil conducteur de ce travail de thèse.

Quantifier un niveau d’exposition individuelle à la précarité socio-économique

Les disparités sociales existent dans le domaine de la santé périnatale et certains pays ont fait le choix explicite de les réduire. Mais pour les combattre, il est capital de les objectiver et de les suivre dans le temps. Cela exige donc d’avoir un indicateur qui soit un bon résumé du niveau d’exposition de précarité socio-économique. Dans un grand nombre des travaux scientifiques publiés, en raison de la nature des données disponibles, ces indicateurs étaient construits à l’échelle des quartiers, ce qui pouvait être à l’origine de biais de classement. Nous avons fait le choix dans ce travail de tenter une quantification du niveau d’exposition individuelle à la précarité socio-économique. Or, au moment de la réalisation de ce travail, une telle mesure individuelle dans le domaine de la santé périnatale n’existait pas. Nous nous sommes placés plutôt dans la recherche/validation d'un concept latent de précarité socio-économique que dans une stratégie de modèle prédictif expliquant le concept d’intérêt. Ainsi la première étape de ce travail était consacrée à la création d’un score de mesure du niveau d’exposition individuelle à la précarité socio-économique dans le domaine de la santé périnatale avec une méthode classique d’analyses en composantes multiples (ACM), et ce en utilisant les données de l’enquête nationale périnatale de 2010 qui constitue la population de référence des naissances en France.

Étudier l’effet du niveau socio-économique sur le devenir à court terme des enfants prématurés

L’étude EPIPAGE menée en 1997 a montré que le faible niveau socio-économique augmentait le risque de troubles du comportement à 3 et 5 ans (ex : trouble de l’attention) et de troubles du développement à 4 ans (ex : trouble de la motricité fine) chez les anciens prématurés, comparativement aux enfants nés à terme. Ces résultats sont confortés par d’autres études. À l’inverse, l’étude de l’effet du niveau socio-économique à la sortie de l’hospitalisation est peu étayée. Même si l’identification au cours de l’hospitalisation des lésions cérébrales souvent à l’origine des troubles s’est largement améliorée, il convient de rappeler que certains troubles notamment cognitifs dépendent d’anomalies de la maturation et du développement du cerveau et de l’environnement dans lequel évolue l’enfant. Or, une des pistes dans le domaine de la prévention des conséquences de l’immaturité est celle des interventions post-hospitalières précoces. En effet, des programmes d’intervention précoce centrés sur les interactions parents-enfants ont monté leur efficacité sur le développement cognitif à l’âge préscolaire. Pour limiter les conséquences d’une naissance prématurée, il ne faut donc pas manquer l’occasion d’investir les 3 premières années de vie par un suivi médical et social régulier, si le devenir dépend de ce dernier. Il devient alors intéressant d’explorer l’effet du niveau de socio-économique sur le devenir à la sortie (de service de néonatologie) de l’enfant né prématuré dans le but d’identifier la population qui aurait besoin d’une prise en charge médico-sociale précoce, afin de limiter le sur-handicap.

Évolution des pratiques, évolution de la survie sans morbidité sévère en regard du niveau socio-économique

Les données sur l’évolution de la qualité de la survie des enfants prématurés sont unanimes et font état d’une augmentation de la survie sans morbidité sévère des enfants nés prématurés et, dans une plus forte mesure, chez les plus immatures (ceux nés avant 30 SA). Par ailleurs, la confrontation de plusieurs études a montré d’importants changements dans les pratiques, ce qui pourrait expliquer les fortes différences de taux de survie sans morbidité sévère avant 26 SA.

Même si aucune stratégie pro-active/interventionniste comme en Suède ou expectative/non interventionniste comme en France, ne semble devoir être privilégiée, plusieurs questions se posent en raison des changements observés au cours des années. En France, par exemple, les taux de déclenchement de l’accouchement ou césariennes avant travail sont passés de 45,2% à 49,3% parmi les naissances vivantes de moins de 34 SA, alors qu'ils sont passés de 32,1% à 47,4% parmi les enfants prématurés de 35 SA et plus entre 1995 et 2010. Bon nombre d’études décrivent des changements dans les pratiques médicales. Par contre, il existe très peu de données sur l’évolution de ces pratiques, selon le niveau socio-économique.

En fin de compte, l’objectif général de ce travail était d’explorer l’effet du niveau socio-économique sur le devenir à court terme des enfants dans le contexte de la prématurité.

Ce travail de thèse s’organise autour de 4 Axes: Le premier axe a consisté en la création d’un score d’exposition individuelle à la vulnérabilité socio-économique. Les axes 2 et 3 – étaient des mises en application du score créé, qui ont été déclinées dans les articles I - II qui avaient pour objectifs : (dans Article I ) de décrire le contexte socio-économique des naissances prématurées et d’étudier l’impact du niveau d’exposition individuelle à la vulnérabilité socio-économique sur le devenir à court terme (en sortie d’hospitalisation) des enfants nés prématurés ; (dans Article II) d’analyser si les progrès observés en période néonatale sur la survie et la survie sans morbidité sévère entre 1997 et 2011 bénéficient dans la même mesure à tous les niveaux socio-économiques. Par ailleurs, parce que les départements d’Outre-mer (D.O.M), sont administrés par l’État français, les populations qui y vivent disposent d’accès aux soins et services comparables à ceux disponibles en France Métropolitaine. Toutefois, du fait de leur insularité et du manque d’exploitation des bases médicales, les données disponibles qui rendent compte de la santé périnatale dans ces départements sont anciennes, irrégulières dans le temps, issues de sources différentes, avec des limites sur l’exhaustivité du recueil. Ce travail de thèse, à plus d’un titre, était donc, l’opportunité de mettre à jour les données sur la santé périnatale dans les D.O.M. Par conséquent, le quatrième axe de ce travail a consisté à décrire le contexte de naissances des enfants nés prématurés en 2011 dans les (D.O.M), à décrire leur état de santé et à les comparer avec le reste de la France.